La sindrome di Gilbert

Titolo ICD-10: E80.4

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Definizione e informazioni generali [modifica]

La sindrome di Gilbert (SJ) è la forma più comune di iperbilirubinemia funzionale: in varie regioni del mondo si verifica con una frequenza compresa tra 1-5 e 11-12% nella popolazione.

La prima menzione di SJ è associata al nome A. Gilbert et al. (1900-1901), che ha fornito una descrizione dettagliata di essa chiamata "semplice colemia familiare" (cholemia simple familiale). Negli anni seguenti, la sindrome di Gilbert fu chiamata diversamente: "iperbilirubinemia idiopatica non coniugata"; "Ittero familiare non emolitico"; "Ittero intermittente familiare"; "Epatosi pigmentosa cronica benigna", ecc.

Eziologia e patogenesi [modifica]

Non c'è consenso sul tipo di eredità in LF. Recentemente, il tipo di eredità autosomica dominante è stato inclinato, ma con penetranza incompleta, vale a dire. con diversa frequenza di manifestazione del gene difettoso nel fenotipo dei suoi portatori.

Quindi, la sindrome di Gilbert è, apparentemente, non una malattia, ma una condizione speciale (sui generis) a causa di un difetto di nascita - il deficit dell'enzima microsomiale UDP-GT.

L'SJ è basato sul difetto genetico ereditario determinato dall'enzima microsomiale UDP-GT, che causa una riduzione parziale della clearance epatica della bilirubina libera (non coniugata) e del suo accumulo nel sangue. Nella regione del promotore (regione) A (TA) 6 del gene TAA che codifica per l'enzima microsomiale UDF-GT (esone 1 del gene UDF-GT 1A) c'è un TA dinucleotidico aggiuntivo che causa la formazione della regione (regione) A (TA) 7 TAA. Ciò porta ad una diminuzione dell'attività dell'enzima UDP-GT 1A1, che è responsabile della coniugazione della bilirubina libera con l'acido glucuronico e della formazione della bilirubina legata. Questo processo è ridotto al 30% della norma. Inoltre, quando SJ è stabilito, c'è una carenza dell'enzima bilitransferasi e delle proteine ​​Y e Z (ora vengono identificate con l'enzima glutatione-S-transferasi), in cui la cattura (estrazione) della bilirubina libera dal plasma sanguigno nelle sinusoidi del fegato viene disturbata, trasferendola a citoplasma dell'epatocita e trasporto ai microsomi delle cellule del fegato. Ciò porta ad un eccessivo accumulo di bilirubina libera nel sangue.

Manifestazioni cliniche [modifica]

La sindrome di Gilbert si manifesta solitamente in adolescenza, gioventù o giovane età (da 7 a 28-30 anni), ed è più spesso rilevata negli uomini (nel rapporto di 3-7: 1). Il fatto che SJ si manifesti più spesso nel periodo della pubertà negli uomini può indicare un certo ruolo nella clearance della bilirubina negli ormoni sessuali maschili (androgeni).

In una proporzione significativa di pazienti, SJ è latente o subclinico per un lungo periodo di tempo, pertanto viene spesso rilevato per caso. Ad esempio, in un'analisi biochimica del sangue, viene determinato un aumento del livello di bilirubina libera, o quando si esaminano i pazienti per altre malattie, viene rilevata la subtertericità sclerale e un leggero colore itterico della pelle.

Per SJ sono caratterizzati da: colore giallo opaco della pelle del viso, triangolo naso-labiale e cavità ascellari; iperpigmentazione della pelle intorno agli occhi. A. Gilbert descrisse la tipica "triade diagnostica" dei sintomi:

• "maschera" epatica (giallo);

• Xantelasma sulle palpebre;

• aspetto ondulato e scomparsa dei sintomi.

Si noti che la pigmentazione della pelle aumenta sotto l'influenza di raggi di luce e di calore, stimoli chimici e meccanici. Circa il 50% dei pazienti con SJ presentano i seguenti sintomi clinici: dolore sordo o sensazione di pesantezza nell'ipocondrio destro, sintomi dispeptici (perdita di appetito, nausea, stitichezza o diarrea, ecc.); freddo con l'apparenza di "pelle d'oca"; emicrania; propensione alla bradicardia e all'ipotensione; perturbabilità neuromuscolare. Spesso, la sindrome ascendente della vegetazione, l'ansia aumentata, la depressione o l'ansia lieve, i disturbi del sonno notturno e i cambiamenti bioritmici sono determinati in caso di SJ. Nel 15-20% dei pazienti, il fegato è leggermente ingrossato (di 1-2 cm), indolore, di consistenza normale. A volte viene rilevata una disfunzione della cistifellea e dell'apparato sfinteriale del tratto biliare extraepatico.

È importante sottolineare che l'insorgenza dei sintomi clinici nella LF, incluso un aumento dell'ittero (iperbilirubinemia), è spesso scatenata da un'infezione intercorrente, fame, sovraccarico mentale e fisico e alcol.

Sindrome di Gilbert: Diagnostica [modifica]

In generale, l'analisi di sangue in LF, di regola, non c'è anemia, retikulotsitoz; ridurre la stabilità osmotica dei globuli rossi e la loro aspettativa di vita (nessun segno di emolisi); ESR - entro i limiti normali; occasionalmente vi è un aumento del livello di emoglobina (fino a 150 g / l).

Non ci sono segni di citolisi, colestasi, insufficienza epatocellulare nell'analisi biochimica del sangue (il livello di aminotransferasi, fosfatasi alcalina, γ-GTP, livelli di colesterolo e fosfolipidi, l'albumina rimane normale). La bilirubinuria non è determinata.

Metodi diagnostici speciali

• Campione con bromsulfaleina (Caroli): dopo somministrazione endovenosa di una soluzione al 5% di bromsulfaleina (al tasso di 5 ng / kg di peso corporeo) determinare il tempo della sua comparsa nel contenuto duodenale. Per fare ciò, una goccia di contenuto di KDP viene collocata in una soluzione da 10 N di idrossido di sodio ogni 30 secondi - la colorazione viola (cromodiagnostica) indica la presenza di bromsulfaleina. Con LF, vi è un ritardo nell'eliminazione dell'indicatore a 20-40 minuti (normalmente 5-15 minuti). È inoltre possibile determinare l'eliminazione del fegato RES bromsulfalein. A tale scopo, il contenuto dell'indicatore nel sangue viene determinato prima e 45 minuti dopo l'infusione endovenosa di bromsulfaleina. Quando SJ nel sangue rimane> 10% del colorante iniettato (ricerca normale

Come è classificata la sindrome di Gilbert: codice ICD

La malattia genetica, la cui conseguenza è considerata un fallimento della normalizzazione della bilirubina, è chiamata sindrome di Gilbert. Negli esseri umani, il fegato non è in grado di neutralizzare questo elemento. Inizia ad accumularsi, causando gravi complicazioni.

La sindrome di Gilbert, di regola, non disturba il suo proprietario. Fondamentalmente, l'unico segno di patologia è l'ittero in una forma lieve.

Codice interpretativo mkb 10

Secondo la classificazione internazionale delle malattie, la sindrome di Gilbert si riferisce a malattie del tipo endocrino e disturbi metabolici. La malattia di Gilbert (codice ICD-10, E 80.4) indica una quantità eccessiva di bilirubina per cause congenite o acquisite. La sindrome provoca ingiallimento della pelle e delle mucose.

Le cause acquisite sono causate da danni al fegato e dall'eccessiva rottura dei globuli rossi.

Chi è più suscettibile a questa sindrome?

La sindrome di Gilbert è considerata una malattia generica ed è piuttosto rara. Le persone con una tale patologia sono solo il 4% nel mondo. Molto spesso gli uomini sono esposti a questa sindrome. La presenza di uno dei genitori con questa diagnosi può indicare la probabilità che il bambino l'abbia ereditata.

Una caratteristica distintiva di questa patologia è il rischio di colelitiasi. La causa dello sviluppo della sindrome è considerata un gene difettoso che promuove l'aumento della bilirubina. Per la malattia di Gilbert è caratterizzata da un aumento della bilirubina indiretta. Questo è espresso nel giallo della sclera della pelle e degli occhi.

Possibili complicazioni

Il pericolo sta nell'accumulo di bilirubina nelle vie biliari e nel fegato. Di conseguenza, colpisce tutti i sistemi del corpo. Le probabilità di blocco del dotto biliare sono alte.

Una complicanza molto grave è l'ittero nucleare. Si sviluppano effetti irreversibili e il funzionamento del cervello è disturbato. Durante la gravidanza, la sindrome porta alla perdita del feto.

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Prezzo del farmaco

Recensioni di trattamento

I primi risultati si fanno sentire dopo una settimana di somministrazione.

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Solo 1 volta al giorno, 3 gocce

Istruzioni per l'uso

Ma la bilirubina solitamente elevata non deve causare ansia. I sintomi iniziano ad apparire se sono presenti fattori favorevoli (condizioni stressanti, bevande alcoliche, cibi malsani). La remissione della malattia è prolungata da una prevenzione competente.

Metodi di trattamento

La malattia non è pericolosa per la salute e le complicanze sono estremamente rare. Come risultato di questo trattamento speciale, la malattia di Gilbert non richiederà.

In ospedale

La terapia farmacologica viene utilizzata per eliminare i segni della malattia. Per prevenire la loro manifestazione, vengono utilizzati metodi non farmacologici: una dieta speciale, un regime specifico, l'eliminazione di effetti che possono causare esacerbazione.

Se necessario, utilizzare i seguenti metodi di trattamento:

  • Prescrivere farmaci che riducono il contenuto di bilirubina. Questi includono prodotti contenenti fenobarbital. Il medicinale viene assunto per circa un mese, fino a quando i sintomi dell'ittero scompaiono e il normale livello di bilirubina viene ripristinato. Questo trattamento ha un grosso svantaggio: i farmaci creano dipendenza. E fermare i farmaci ridurrà la loro efficacia a nulla. A proposito, molti pazienti sostituiscono il fenobarbital con effetti lievi: Valocordin o Corvalol.
  • L'uso di carbone attivo e diuretici. Accelerano l'assorbimento e rimuovono la bilirubina.
  • Per neutralizzare la bilirubina, vengono fatte iniezioni di albumina. Ciò è necessario quando la bilirubina ha raggiunto un punto critico di aumento.
  • Assegna vitamine del gruppo B.
  • Per normalizzare la funzionalità epatica, sono prescritti epatoprotettori (Essentiale).
  • In caso di esacerbazione, vengono presi farmaci coleretici (Hofitol).

La fototerapia è popolare. Speciali lampade blu distruggono la bilirubina nella pelle e inoltre eliminano il colore giallo della pelle. A volte il trattamento sintomatico è prescritto con farmaci che bloccano la diarrea, riducono la nausea e vari fenomeni di cattiva digestione. La terapia antibiotica viene utilizzata per prevenire la diffusione dell'infezione. Ulteriori informazioni sul trattamento della malattia in ospedale.

Le basi della sindrome di Gilbert sono le caratteristiche del corpo che sono causate dalla mutazione del gene nel DNA. Pertanto, manca un metodo speciale di terapia. Dovrebbe semplicemente seguire alcune regole e monitorare attentamente la salute.

Metodi popolari

Nella lotta contro la malattia non dovrebbero essere esclusi e metodi popolari. Ben pulito e migliorare il lavoro dei brodi coleretici del fegato. Vengono utilizzate le seguenti piante: calendula, rosa canina, seta di mais, farfara.

È necessario evidenziare alcune ricette:

  • Il succo di bardana viene spremuto. Assumere 15 ml al giorno per 10 giorni.
  • Aloe mista, succo di barbabietola, carote e ravanelli. Il miele fuso viene aggiunto. La miscela è presa in 2 cucchiai al giorno. Mantieni la necessità in frigorifero.
  • Seta di mais prodotta Dovrebbe essere preso sei volte al giorno.

Va ricordato che prima di usare la medicina tradizionale si dovrebbe sempre consultare un medico.

Misure preventive

La malattia di Gilbert ha una natura genetica, quindi la prevenzione non può prevenire la condizione. Può solo ammorbidire l'esasperazione

È necessario seguire alcune regole:

  • È necessario evitare fattori domestici che possono influire negativamente sul fegato.
  • Elimina situazioni stressanti.
  • La dieta dovrebbe essere rivista.
  • Ridurre lo sforzo fisico pesante.
  • Si consiglia di utilizzare acqua pulita per circa 2 litri al giorno.
  • Quando la depressione non aggrava la condizione, e consultare uno specialista.

Raccomandazioni del medico per la sindrome di Gilbert

Ogni paziente riceve raccomandazioni cliniche, la cui attuazione rende la vita molto più facile per il paziente.

Sono come segue:

  • Evitare l'esposizione alla luce solare diretta.
  • Non ignorare il trattamento delle malattie infettive, specialmente se riguarda la cistifellea e il fegato.
  • Il cibo fritto è proibito.
  • Il digiuno è proibito.
  • Escludere l'automedicazione, poiché potrebbero esserci gravi conseguenze.

Se segui queste raccomandazioni, la malattia non porterà alcun problema.

prospettiva

L'iperbilirubinemia persiste per tutta la vita, ma la probabilità di morte è assente. I cambiamenti nel fegato di solito non progrediscono. Con un adeguato trattamento con cordiamina o fenobarbital, la quantità di bilirubina è ridotta.

La sindrome di Gilbert non può essere completamente eliminata. Ma la malattia è di natura benigna e non causa la manifestazione di disturbi maligni. Se segui le istruzioni del medico e controlli rigorosamente lo stato attuale, il periodo di remissione dura per molti anni. I sintomi non saranno disturbati.

La sindrome di Gilbert

Sindrome di Gilbert (secondo ICD-10 E80.4)

Sindrome di Gilbert (semplice cholehemia famiglia, iperbilirubinemia costituzionale, idiopatica iperbilirubinemia non coniugata, non emolitici famiglia ittero) - pigmentosa steatosi, caratterizzato moderato aumento intermittente nel contenuto non sono vincolati bilirubina (indiretto) nel sangue a causa della violazione del trasporto intracellulare di bilirubina nel epatociti al luogo della sua connessione con l'acido glucuronico, una diminuzione del grado di iperbilirubinemia sotto l'azione di fenobarbital e un tipo autosomico dominante IAOD. Questa malattia benigna, ma a flusso cronico, fu diagnosticata per la prima volta nel 1901 dal gastroenterologo francese Augustin Nicolas Gilbert.

La forma più comune di epatite pigmentaria ereditaria, rilevata nell'1-5% della popolazione. La sindrome è comune tra gli europei (2-5%), gli asiatici (3%) e gli africani (36%). La malattia si manifesta inizialmente nell'adolescenza e nella giovane età, 8-10 volte più spesso negli uomini.

Nel caso della patogenesi della sindrome, vi è una violazione dell'acquisizione della bilirubina da parte dei microsomi del polo vascolare dell'epatocita, una violazione del suo trasporto con glutatione-S-transferasi, consegna della bilirubina non coniugata ai microsomiali degli epatociti, così come l'inadeguatezza dell'enzima nel microsoma dell'uridina difosfato glucuroniltransferasi. Una caratteristica speciale è l'aumento del contenuto di bilirubina non coniugata, che è insolubile in acqua, ma ben solubile nei grassi, quindi, può interagire con i fosfolipidi delle membrane cellulari, specialmente il cervello, il che spiega la sua neurotossicità. Ci sono almeno due forme di sindrome di Gilbert. Uno di questi è caratterizzato da una diminuzione della clearance della bilirubina in assenza di emolisi, la seconda sullo sfondo dell'emolisi (spesso latente).

I cambiamenti morfologici nel fegato sono caratterizzati dalla distrofia grassa degli epatociti e dall'accumulo della lipofuscina pigmentata giallastra nelle cellule epatiche, spesso al centro dei lobuli lungo i capillari biliari.

Induttori degli enzimi del sistema monoossidasi degli epatociti: fenobarbital e zixorin (flumecinolo) in dosi da 0,05 a 0,2 g al giorno per 2-4 settimane. Sotto la loro influenza, il livello di bilirubina nel sangue diminuisce e scompaiono i fenomeni dispeptici. Nel processo di trattamento con fenobarbital, a volte si verificano letargia, sonnolenza e atassia. In questi casi, la quantità minima del farmaco (0,05 g) viene prescritta prima di andare a dormire, il che consente di prenderlo a lungo. Quando si assume zixorin, c'è una buona tollerabilità del farmaco, l'assenza di effetti collaterali.

Ci sono dubbi su Zixorin: dal 1998. la sua distribuzione in Russia è vietata e il produttore (Gideon Richter) non la produce più.

Puoi applicare Kordiamin 30-40 gocce 2-3 volte al giorno durante la settimana. A causa del fatto che una percentuale significativa di pazienti sviluppa colecistite e colelitiasi, si raccomanda di assumere infusioni di erbe coleretiche, eseguire periodicamente tubuli di sorbitolo (xilitolo), sale di Karlovy Vary e sale di Barbara. Se la bilirubina raggiunge 50 μmol / l ed è accompagnata da cattiva salute, è possibile assumere il fenobarbital in un breve periodo (30-200 mg / die per 2-4 settimane). Il fenobarbitale fa parte di tali farmaci come barboval, corvalolo e valocordin, quindi alcuni preferiscono usare queste gocce (20-25 gocce 3 volte al giorno), sebbene l'effetto di questo trattamento sia osservato solo in una piccola percentuale di pazienti.

Rimozione della bilirubina coniugata (aumento della diuresi, carbone attivo come adsorbente della bilirubina nell'intestino);

Legame di bilirubina già circolante nel sangue (somministrazione di albumina alla dose di 1 g / kg per 1 ora). L'introduzione dell'albumina prima della trasfusione di sangue sostitutiva è particolarmente raccomandabile;

La distruzione della bilirubina fissata nei tessuti, rilasciando i recettori periferici che possono legare nuove porzioni di bilirubina, impedisce la sua penetrazione attraverso la barriera emato-encefalica. Questo è ottenuto attraverso la fototerapia. L'effetto massimo è osservato ad una lunghezza d'onda di 450 nm. Le lampadine blu sono più efficaci, ma rendono difficile osservare la pelle di un bambino. La fonte fotografica viene posizionata ad una distanza di 40 - 45 cm sopra il corpo. Gli occhi devono essere protetti

Il desiderio di evitare fattori provocatori (infezione, stress fisico e mentale, alcol e farmaci epatotossici)

Dieta con restrizione di grassi refrattari e prodotti contenenti conservanti.

La terapia vitaminica - in particolare le vitamine del gruppo B.

Fondi coleretici raccomandati

Risanamento dei focolai cronici di infezione e trattamento della patologia esistente delle vie biliari.

In casi critici - scambiare trasfusioni di sangue.

Possibili accorgimenti hepatoprotectors accettazione: Bonjigar, Kars, legalon, Hofitol, LIV-52.

Cholagogue durante le esacerbazioni

Manifestato clinicamente non prima che all'età di 20 anni. Spesso il paziente non è a conoscenza del fatto che soffre di ittero, fino a quando non viene rilevato all'esame clinico o durante gli studi di laboratorio.

Metodi di esame fisico

- interrogatorio - una storia di episodi ricorrenti di lieve ittero che si verificano più spesso dopo sovratensione fisica o una malattia infettiva, compresa l'influenza, dopo digiuno prolungato o dopo una dieta a basso contenuto calorico, ma nei pazienti con emolisi, il livello di bilirubina non aumenta durante il digiuno;

- ispezione - membrane delle mucose subcotiche e pelle.

- emocromo completo;

- analisi delle urine;

- livello di bilirubina nel sangue - un aumento del livello totale di bilirubina dovuto alla frazione indiretta;

- test con la fame - aumento del livello di bilirubina sullo sfondo di fame - Entro 48 ore il paziente riceve cibo con un valore energetico di 400 kcal / giorno. Il primo giorno del test a stomaco vuoto e due giorni dopo si determina la bilirubina sierica. Quando lo si solleva del 50 - 100% del campione è considerato positivo.

- test con fenobarbital - riducendo il livello di bilirubina durante l'assunzione di fenobarbital inducendo enzimi epatici coniugati;

- un test con acido nicotinico - in / nell'introduzione provoca un aumento del livello di bilirubina riducendo la resistenza osmotica dei globuli rossi;

- test delle feci per stercobilina - negativo;

- diagnostica molecolare: analisi del DNA del gene UDHTT (la mutazione a livello TATAA è rilevata in uno degli alleli);

- enzimi del sangue: AsAT, AlAT, GGTP, ALP - di solito entro valori normali o leggermente elevati.

Se ci sono prove:

- proteine ​​del siero e loro frazioni - si può osservare un aumento delle proteine ​​totali e dellaproteinemia;

- tempo di protrombina - entro i limiti normali;

- marcatori di epatite B, C, D - l'assenza di marcatori;

- test di bromsulfaleina - riduzione della bilirubina nell'assegnazione del 20%.

Strumentali e altri metodi diagnostici

Obbligatorio: ecografia degli organi addominali - determinazione delle dimensioni e delle condizioni del parenchima epatico; dimensione, forma, spessore della parete, presenza di pietre nella cistifellea e dotti biliari.

Se ci sono prove: biopsia epatica percutanea con una valutazione morfologica della biopsia - per escludere epatite cronica, cirrosi epatica.

Se ci sono prove: una genetica clinica - per verificare la diagnosi.

(Sindrome di Crigler-Nayar, Dabin-Johnson, Rotore), epatite virale, ittero meccanico ed emolitico. Una caratteristica distintiva della sindrome di Gilbert è un familiare, non coniugato, non emolitico (che dire di 2 forme, di cui una con emolisi latente?) Iperbilirubinemia. Il criterio diagnostico differenziale per eliminare l'epatite virale è l'assenza di marcatori sierici dello stadio replicativo e integrativo dello sviluppo dei virus dell'epatite B, C e delta. In alcuni casi, è necessaria la biopsia puntura del fegato per distinguere tra la sindrome di Gilbert e l'epatite cronica con scarsa attività clinica pronunciata. Iperbilirubinemia coniugata, la presenza di un tumore, il calcolo, le stenosi del sistema biliare e il pancreas, che sono confermate da ultrasuoni, endoscopia, TC, ecc., Sono a favore dell'ittero ostruttivo.

Diagnosi differenziale della sindrome di Gilbert con sindromi di Dabin-Johnson e Rotor:

- Dolore nell'ipocondrio destro - raramente, se c'è - dolorante.

- La pelle prurita è assente.

- Fegato ingrandito - in genere, di solito leggermente.

- Ingrandimento della milza - no.

- Aumento della bilirubina sierica - per lo più indiretto (non legato)

- Aumentate coproporfirine nelle urine - no.

- L'attività della glucuronil transferasi è una diminuzione.

- Test di Bromsulfalein: spesso la norma, a volte una leggera diminuzione della clearance.

- Biopsia epatica: deposizione normale o lipofuscinica, degenerazione grassa.

Conformità al regime del lavoro, alimentazione, riposo. Evitare sforzi fisici significativi, restrizione dei liquidi, digiuno e iperinsolazione. Nella dieta dei pazienti, specialmente nel periodo delle esacerbazioni, si raccomanda di limitare le carni grasse, i piatti fritti e speziati, le spezie, i cibi in scatola. Bere alcol è inaccettabile. La sindrome di Gilbert non è un motivo per rifiutare le vaccinazioni.

La prognosi è favorevole. L'iperbilirubinemia persiste per tutta la vita, ma non è accompagnata da un aumento della mortalità. I cambiamenti progressivi nel fegato di solito non si sviluppano. Quando assicurano la vita di queste persone sono classificati come un rischio normale. Nel trattamento del fenobarbital o della cordiamina, il livello di bilirubina diminuisce rispetto al normale. I pazienti devono essere avvertiti che può verificarsi ittero dopo infezioni intercorrenti, vomito ripetuto e pasti saltati. È stata notata un'elevata sensibilità dei pazienti a vari effetti epatotossici (alcol, molti farmaci, ecc.). Forse lo sviluppo di infiammazione nelle vie biliari, calcoli biliari, disturbi psicosomatici. I genitori di bambini che soffrono di questa sindrome dovrebbero consultare un genetista prima di pianificare un'altra gravidanza. Lo stesso dovrebbe essere fatto se un parente viene diagnosticato nei parenti di una coppia che sta per avere figli.

La sindrome di Gilbert

RCHD (Centro repubblicano per lo sviluppo della salute, Ministero della salute della Repubblica del Kazakistan)
Versione: Archivio - Protocolli clinici del Ministero della salute della Repubblica del Kazakistan - 2010 (Ordine n. 239)

Informazioni generali

Breve descrizione


Protocollo "Sindrome di Gilbert"

Codici ICD-10: E 80.4

classificazione

C'è una diagnosi principale.

diagnostica


Reclami e anamnesi
ittero moderata con peggioramento periodico in tensione sfondo fisica, malattie febbrili, errori nella dieta, stress mentale, la fame, i carichi medicati (levometsitin, prednisolone, la vitamina K).
La presenza di parenti con iperbilirubiemia periodica.
La sindrome astenico-vegetativo: irritabilità, stanchezza, sudorazione, labilità psico-emotivo, sintomi dispeptici meno come perdita di appetito, nausea, dolore nel quadrante superiore destro o epigastrico.


L'esame fisico: ittero manifesta come sclera itterico, itterico colorazione della pelle solo in pazienti individuali come opaca colorazione itterico principalmente persone le orecchie, il palato duro, così come le zone ascellari, le palme, i piedi.
La colemia può essere senza ittero. In alcuni pazienti - xantelasma palpebrale, macchie di pigmento sparse sulla pelle.
Il fegato della consueta consistenza sporge dall'ipocondrio di 1,5-3,0 cm nel 20%, la milza non è palpabile. Un numero di pazienti ha disparogenesi di stigmi multipli.


Test di laboratorio: UAC 40% - alto contenuto di emoglobina (140-150,8 g / l), eritrociti 4,9-5,8 × 10 12 litri. 15% - reticolocitosi. Nell'analisi biochimica dell'iperbilirubinemia indiretta (18,81-68,41 μmol / l).


Studi strumentali: ultrasuoni degli organi addominali - cambiamenti reattivi o diffusi nel fegato.


Indicazioni per la consultazione di specialisti:

3. Infettante - epatologo (se indicato).


Esame minimo da inviare all'ospedale:

1. Esame ecografico degli organi addominali.

2. ALT, AST, bilirubina.

3. Feci su uova di elminto.

4. Raschiamento per enterobiasi.


Elenco delle principali misure diagnostiche:

1. Emocromo completo (6 parametri).

2. Ultrasuoni degli organi addominali.

3. Determinazione della bilirubina e delle sue frazioni.

4. Determinazione della proteina totale.

5. Determinazione delle frazioni proteiche.

6. Determinazione del colesterolo.

7. Determinazione della fosfatasi alcalina.

8. Effettuare il test del timolo.

9. Determinazione del ferro.

10. Feci su uova di elminto.

11. Raschiamento per enterobiosi.

14. Infettate l'epatologo (se indicato).


Ulteriori studi diagnostici:

1. Coagulogramma (tempo di protrombina, fibrinogeno, attività fibrinolitica dell'ematocrito plasmatico).

2. Definizione di reticolociti.

3. Definizione di ALT.

4. Definizione di AST.

6. Definizione di creatinina.

7. Definizione stop. azoto.

8. Analisi generale delle urine.

Diagnosi differenziale

Diagnosi differenziale dell'epatosi pigmentaria ereditaria

Capitolo 6. Malattie del fegato

E80.4. La sindrome di Gilbert.

Sindrome di Gilbert - pigmento steatosi (semplice cholehemia famiglia, iperbilirubinemia costituzionale, idiopatica iperbilirubinemia non coniugata, familiare ittero non emolitico) con una modalità autosomica dominante ereditaria caratterizzata da intermittente moderato aumento nel contenuto di bilirubina non legato (indiretto). La sindrome fu descritta per la prima volta dai medici francesi A.N. Gilbert e P. Lereboullet nel 1901

Questa è la forma più comune di epatite pigmentaria ereditaria, rilevata nel 2-5% della popolazione. Tra i caucasici, la prevalenza della sindrome è del 2-5%, tra i mongoloidi - 3%, tra i negroidi - 36%. La malattia si manifesta nell'adolescenza e si verifica quasi per tutta la vita. È più comune nei maschi.

Eziologia e patogenesi

La sindrome è causata da una mutazione nel gene UGT1A1, che codifica un enzima uridindifosfatglyukuroniltransferazu (UDFGT). Nella patogenesi della sindrome sono i seguenti collegamenti:

• violazione dell'acquisizione della bilirubina da parte dei microsomi del polo vascolare degli epatociti;

• violazione del trasporto di bilirubina usando glutatione transferasi-8 che fornisce la bilirubina non coniugata in microsomi di epatociti;

• L'inferiorità del microsoma enzimatico UDVHT, con cui la bilirubina è coniugata con glucuronico e altri acidi.

In UDFGT sindrome di Gilbert attività viene ridotta solo del 10-30% rispetto alla norma, i principali epatociti cattura importanza perturbazione bilirubina, che è associato con un'anomalia di permeabilità della membrana e intracellulare proteina di trasporto difetto.

Lo scambio di bilirubina consiste nel suo trasporto nel plasma sanguigno, cattura dal fegato, coniugazione, escrezione biliare (Figura 6-1).

Ogni giorno nel corpo umano prodotto circa 250-300 mg bilirubina non coniugata: 70-80% di tale importo - il risultato del decadimento quotidiana degli eritrociti dell'emoglobina; Il 20-30% è formato da proteine ​​eme nel midollo osseo o nel fegato. Durante un giorno, circa l'1% dei globuli rossi circolanti si disintegra in una persona sana.

La bilirubina, che si forma nelle cellule del reticoloendotelio, è un composto tossico. Si chiama non coniugata, indiretta, o libero, non legato bilirubina (a causa della specificità della reazione alla sua definizione) è insolubile in acqua. Questo è il motivo per cui nel plasma sanguigno è presente sotto forma di un composto con albumina. Il complesso di albumina-bilirubina impedisce l'ingresso di bilirubina attraverso la membrana glomerulare nelle urine.

Con corrente sanguigna bilirubina indiretta entra nel fegato, dove questa forma di bilirubina viene convertito in forma meno tossica - (linked, coniugata) bilirubina diretta. Entrambe le frazioni costituiscono la bilirubina totale.

Nel fegato, la bilirubina non coniugata è separata dall'albumina a livello di microvilli di epato-

Fig. 6-1. Scambio e iniezione di bilirubina

cytes, catturandolo con la proteina intraepatica. La coniugazione della bilirubina con la formazione di mono- e diglucuronidi (bilirubina coniugata) fornisce UDPHT.

L'isolamento della bilirubina nella bile è lo stadio finale dello scambio di pigmenti e avviene attraverso le membrane citoplasmatiche degli epatociti.

La bile coniugata bilirubina formando un complesso macromolecolare con colesterolo, fosfolipidi e sali biliari. Ulteriormente la bile entra nel duodeno e nell'intestino tenue dove trasformata in urobilinogeno, parte del quale è assorbito attraverso la parete intestinale entra nella vena porta e il flusso di sangue viene trasferito al fegato (circolazione enteroepatica), che è completamente distrutto.

La principale quantità di urobilinogeno dall'intestino tenue entra nell'intestino crasso, dove sotto l'azione dei batteri si trasforma in stercobilinogeno ed è escreto nelle feci. La quantità di stercobilina fecale e stercobilina varia da 47 a 276 mg / die, a seconda del peso corporeo e del genere.

Meno del 2% della bilirubina viene escreta nelle urine come urobilina.

Un leggero giallo, che include la sclera itterica, è il sintomo principale della malattia. In alcuni casi v'è la colorazione della pelle (Fig. 6-2 pure), soprattutto i piedi, le palme, le ascelle triangolo nasolabial.

Fig. 6-2. Sindrome di Gilbert: a - paziente - partecipante a un concorso di bellezza; b - ultrasuoni: nessun cambiamento; in - macrodrug di fegato con accumulo di lipofuscina

I pazienti devono essere esaminati alla luce del giorno. Con la luce elettrica, il colore della pelle è distorto e potrebbe essere male interpretato.

Ingiallimento della pelle e delle mucose visibili diventa ben visibile quando il livello di bilirubina nel siero raggiunge 43-50 mol / l e sopra.

Il giallo e l'iperbilirubinemia sono di natura intermittente, quindi questi sintomi sono raramente permanenti. Lo stress (per esempio, durante l'esame o quando un grande stress fisico che si è creata con il sollevamento pesi) promuove la comparsa di ittero e il rafforzamento della sclera itterico. Rafforzare i sintomi facilitare le varie operazioni, il raffreddore, la dieta non corretta, fame, l'uso di bevande alcoliche e di alcuni tipi di farmaci. bilirubina totale con la sindrome di Gilbert oscilla ad un livello da 21 a 51 pmol / l ed aumentato periodicamente a 85-140 mmol / l.

Nella metà dei casi si osservano disturbi dispeptici: flatulenza, feci disturbate, nausea, eruttazione, mancanza di appetito. Il verificarsi di ittero può essere accompagnato da disagio nel fegato e debolezza.

La sindrome è associata a displasia del tessuto connettivo (soprattutto nel tipo di sindromi di Marfan e di Ehlers-Danlos).

La diagnosi della malattia comporta test.

Il test per il contenuto di bilirubina nel siero del sangue, che aumenta sullo sfondo del digiuno. Il paziente riceve nutrimento per 2 giorni, il cui valore energetico non supera le 400 kcal / giorno. Effettuare la determinazione del livello di bilirubina nel siero del sangue a stomaco vuoto e dopo 48 ore. Il campione è positivo se la sua crescita è

Test con fenobarbital: il livello di bilirubina viene ridotto durante l'assunzione di fenobarbital inducendo enzimi epatici coniugati.

Test con acido nicotinico - la somministrazione endovenosa del farmaco provoca un aumento del livello di bilirubina riducendo la resistenza osmotica degli eritrociti.

Il risultato dell'analisi delle feci per la stercobilina è generalmente negativo.

test di funzionalità epatica, in particolare i livelli degli enzimi AST, ALT, AP et al., solitamente nell'intervallo normale o leggermente elevati. Ci può essere un aumento delle proteine ​​totali e disproteinemia; tempo di protrombina - entro i limiti normali. I marker di epatite B, C, D sono assenti.

Diagnostica molecolare includono DNA UDFGT analisi del gene.

Usando gli ultrasuoni degli organi addominali per determinare le dimensioni e le condizioni del parenchima epatico (Figura 6-2, b); dimensioni, forma, spessore delle pareti, possibili pietre nella cistifellea e nei dotti biliari.

Se ci sono indicazioni per escludere l'epatite cronica (CG) e la cirrosi epatica, viene eseguita una biopsia epatica percutanea con una valutazione morfologica della biopsia.

cambiamenti morfologici Nel fegato steatosi caratterizzato epatociti e loro accumulo in un giallastro pigmento lipofuscina marrone, spesso al centro dei lobi lungo il capillare bile (Fig. 6-2, c).

La diagnosi differenziale viene eseguita con tutti i tipi di iperbilirubinemia (Tabella 6-1), anemia emolitica, cirrosi congenita del fegato ed epatite, atresia dei dotti biliari o intestino tenue, ecc.

Tabella 6-1. Diagnosi differenziale dell'epatosi ereditaria

I pazienti di solito non necessitano di un trattamento speciale, poiché la sindrome di Gilbert non è una malattia, ma una caratteristica individuale, geneticamente determinata dell'organismo. L'importanza principale è l'osservanza delle modalità di studio, lavoro, riposo, alimentazione.

Le bevande alcoliche e gli alimenti grassi sono estremamente indesiderabili, i sovraccarichi fisici (sport professionali), l'insolazione, le lunghe pause tra i pasti e la restrizione dei liquidi non sono raccomandati.

I componenti della terapia e prevenzione delle riacutizzazioni della sindrome di Gilbert:

• esclusione dei fattori provocatori (infezioni, stress fisico e mentale, uso di farmaci epatotossici e alcol);

ittero episodio può essere risolto senza farmaci di prova.

Se il livello di bilirubina raggiunge 50 μmol / l ed è accompagnato da cattiva salute, è possibile assumere il fenobarbital in un breve periodo (1,5-2,0 mg / kg o 30-200 mg / die in 2 dosi per 2-4 settimane). Il fenobarbital (luminal *) fa parte di tali farmaci come Corvalol *, Barboval *, Valocordin *, quindi a volte preferiscono usare questi farmaci (20-30-40 gocce 3 volte al giorno per 1 settimana),

sebbene l'effetto di tale trattamento sia osservato solo in una piccola percentuale di pazienti. Dagli induttori enzimatici monooksidaznoy sistema epatociti tranne fenobarbital, denominato ziksorin (flumetsinol *) assegnato adolescenti Dose 0.4- 0,6 g (4-6 capsule) 1 volta a settimana, o 0,1 grammi 3 volte al giorno entro 2-4 settimane Sotto l'influenza di questi farmaci, il livello di bilirubina nel sangue diminuisce, i sintomi dispeptici scompaiono, ma nel corso del trattamento si verificano letargia, sonnolenza e atassia. In questi casi, questi farmaci sono prescritti in dosi minime prima di coricarsi, il che consente di assumerli per un lungo periodo di tempo.

A causa del fatto che una percentuale significativa di pazienti con lo sviluppo di colecistite e colelitiasi, raccomanda trattati con infusioni di erbe coleretica tyubazh periodica sorbitolo (xilitolo), sali di Carlsbad, ecc Mostrando gepatoprotektory :. farmaci acido ursodesossicolico (ursosan * Ursofalk *), fosfolipidi (Essentiale *), silibinin (Karsil *), estratto di cardo mariano (legalon 70 *), estratto di foglie di carciofo campestre (hofitol *), Liv 52 *; coleretica: colagolo *, colenzima *, allohol *, berberina *, holosas *; terapia vitaminica, in particolare vitamine del gruppo B.

La rimozione della bilirubina coniugata è possibile con l'aiuto di una maggiore diuresi, l'uso di carbone attivo, la bilirubina adsorbente nell'intestino.

La fisioterapia termica sull'area del fegato è controindicata.

Attraverso la fototerapia, si ottiene la distruzione della bilirubina fissata nei tessuti, rilasciando i recettori periferici che possono legare nuove porzioni di bilirubina, impedendone la penetrazione attraverso la barriera emato-encefalica.

La prevenzione include aderenza al lavoro, nutrizione, riposo. Evitare sforzi fisici significativi, restrizione dei liquidi, digiuno e iperinsolazione. E 'il consumo di alcol inaccettabile, farmaci epatotossici.

La sindrome di Gilbert non è un motivo per rifiutare le vaccinazioni.

Riabilitazione obbligatoria di focolai cronici di infezione e trattamento della patologia esistente delle vie biliari.

La prognosi è favorevole. Iperbilirubinemia rimane per la vita, tuttavia non è accompagnato da cambiamenti progressivi nel fegato e aumento della mortalità. Quando l'assicurazione sulla vita, tali persone sono classificate come un rischio normale. Nel trattamento con fenobarbital livello di bilirubina si riduce a valori normali. Forse lo sviluppo di infiammazione nel tratto, colelitiasi, disturbi psicosomatici biliari.

I genitori di bambini che soffrono di questa sindrome dovrebbero consultare un genetista prima di pianificare un'altra gravidanza.

Lo stesso dovrebbe essere fatto se ai parenti di una coppia che pianifica di avere figli viene diagnosticata questa sindrome.

DEGENERAZIONE DEL FEGATO

K76.0. Degenerazione grassa del fegato.

L'epatosi (steatosi epatica, steatoepatite non alcolica) è un gruppo di malattie del fegato che si basano su un disordine metabolico negli epatociti e sullo sviluppo di alterazioni distrofiche nelle cellule del fegato, senza infiammazione o lieve infiammazione.

Negli ultimi anni, c'è stato un significativo aumento dell'incidenza della degenerazione adiposa del fegato, principalmente a causa di un aumento della prevalenza dell'obesità. Tra i pazienti sottoposti a biopsia epatica, sono stati rilevati circa il 7-9% dei casi di epatite nei paesi occidentali e l'1-2% in Giappone.

Eziologia e patogenesi

Le cause della malattia è considerata obesità, diabete, dislipidemia, rapida perdita di peso, la mancanza di proteine ​​nella dieta, difetti congeniti carenza β-ossidazione degli acidi grassi α-1-antitripsina, esposizione a tossici per il fegato, inclusi alcool e altri. Steatosi può essere come una malattia indipendente e la manifestazione di altre malattie.

L'accumulo di grasso in eccesso nel tessuto epatico (negli epatociti e nelle cellule Ito) può essere il risultato della prima esposizione (Figura 6-3, a, d) - saturo di lipidi, carboidrati semplici e cibi ipercalorici:

• aumentare l'assunzione di acidi grassi liberi nel fegato;

• ridurre il tasso di β-ossidazione degli acidi grassi liberi nei mitocondri del fegato;

• aumentare la sintesi degli acidi grassi nei mitocondri Cheney ne;

• ridurre la sintesi o la secrezione di lipoproteine ​​a bassissima densità e l'esportazione di trigliceridi nella loro composizione.

Il risultato di una violazione della dieta sono l'insulino-resistenza e l'infiltrazione grassa del fegato.

Il secondo impatto (vedi Fig. 6-3, d) implica una violazione della rimozione dei lipidi dal fegato, che si verifica quando il numero di sostanze coinvolte nel loro trattamento (proteine, fattori lipotropici) diminuisce. La formazione di fosfolipidi da grassi, β-lipoproteine ​​e lecitina è compromessa. Nella patogenesi, fattore di necrosi tumorale-a, endotossina, fattori immunitari sono importanti. Si ritiene che, indipendentemente dalle cause della steatosi, le basi dei cambiamenti infiammatori necrotici nel fegato siano meccanismi universali. Essendo composti altamente reattivi, gli acidi grassi liberi fungono da substrato per la perossidazione lipidica. I radicali liberi formati causano la distruzione dei componenti lipidici, proteici delle membrane, dei recettori epatici, ecc., Causando ulteriori cambiamenti nel fegato.

Distinguere pigmento e fegato grasso. steatosi Molto spesso il termine "steatosi" si intende (steatosi), come il pigmento gepatozy sono molto più rari e sono considerati separatamente (vedere. "sindromi rare"), con l'eccezione della sindrome di Gilbert.

Quadro clinico e diagnosi

Nelle fasi iniziali, i sintomi sono minimi. Come regola generale, la malattia nascosta, segnato solo aumento delle transaminasi epatiche e epatomegalia. In molti pazienti, disfunzione epatica rilevato casualmente durante un esame per altre malattie. C'è minima a moderata attività infiammatoria nel fegato a rilevabile siero studi biochimici. Tuttavia, senza trattamento, vi può essere una transizione a cirrosi, aumentare gradualmente fenomeni di rottura epatiche.

Steatosi spesso fare una conclusione medici diagnosi ultrasuoni sulla base di caratteristiche: un aumento uniforme nel fegato, diffondere migliorando la sua ecogenicità (talvolta espressa) pur mantenendo la sua omogeneità, anche se la progressione del processo c'è una caratteristica parenchima granulosità, che indica l'inizio dello sviluppo della steatoepatite ed epatite (Fig. 6-3, b).

Secondo studi morfologici, steatoepatite - (Fig. 6-3) eccessivo accumulo di trigliceridi nel fegato, che è accompagnato dal danno delle membrane cellulari e altri organelli epatociti, infiammazione, fibrozoobrazovaniem fino cirrosi.

Fig. 6-3. E malattia del fegato: a - il fegato coinvolto nel metabolismo dei lipidi; b - ultrasuoni: epatomegalia e aumento dell'ecogenicità epatica; in - macropreparazione: steatosi epatica; g - messa in scena della patologia epatica

La terapia dietetica è un metodo permanente e sicuro per il trattamento del fegato grasso.

Al fine di normalizzare l'ossidazione degli acidi grassi nei mitocondri, migliorare il trasporto dei trigliceridi dal fegato, ridurre i processi di perossidazione lipidica, prescrivere farmaci che migliorano il metabolismo dei lipidi - epatoprotettori, vitamina B12, acido folico, acido tiottico (acido lipoico *), ecc.

La base della prevenzione primaria è uno stile di vita sano e una dieta sana (Figura 6-4). Si raccomanda un'attività fisica sufficiente.

Fig. 6-4. Piramide alimentare nel fegato grasso

L'osservazione clinica è descritta di seguito (vedere "Prevenzione dell'epatite cronica").

Con l'esclusione di fattori causali e trattamento tempestivo, il recupero è possibile, tuttavia, l'epatosi può trasformarsi in epatite cronica e cirrosi (vedi Fig. 6-3, d).

K73. Epatite cronica

L'epatite cronica è un gruppo di malattie accompagnate dallo sviluppo di un processo infiammatorio diffuso nel fegato, della durata di oltre 6 mesi, confermato da indicatori biochimici, dai risultati di uno studio morfologico del fegato e da marcatori specifici nel siero del sangue.

La prevalenza dell'epatite cronica non è stabilita con precisione a causa dell'elevato numero di forme cancellate e asintomatiche, la mancanza di studi sulla popolazione. Epatite virale cronica (CVH), causata dalla persistenza di virus dell'epatite B (29,2%), C (33,3%), epatite cronica B + C (16,7%), meno frequente B + D (4,1% %), D + G (non più del 2%). L'epatite di eziologia sconosciuta è rilevata nel 16,7% dei casi.

La classificazione moderna di epatite è presentata in tavola. 6-2. Data l'eziologia dei seguenti tipi di epatite.

• Epatite virale specifica. Le forme principali di tale epatite sono l'epatite A, B e C. L'epatite D è meno comune nel mondo. L'epatite E rimane un grave problema nei paesi in via di sviluppo. Sono stati anche descritti altri virus dell'epatite (G, TTV, ecc.), Ma il loro significato clinico è piccolo.

• L'epatite virale non specifica è causata da un gruppo di virus che può colpire sia il fegato che altri organi. Ad esempio, il virus della mononucleosi infettiva (virus di Epstein-Barr) influenza selettivamente le cellule del sistema reticoloendoteliale (manifestato clinicamente sotto forma di angina, ipersplenismo, epatite, ecc.). L'adenovirus causa febbre faringocongiuntivale, polmonite acuta ed epatite. Herpes simplex virus - infezione da indicatore di AIDS.

• Epatite - manifestazione di una malattia etiologicamente indipendente (con leptospirosi, pseudotubercolosi).

• Epatite associata all'uso di droghe - epatite allergica tossica e medicinale. L'epatite alcolica è una lesione combinata con acetaldeide e qualche altro fattore.

• Epatite reattiva aspecifica - la reazione delle cellule epatiche alla patologia degli organi vicini: pancreas, cistifellea, duodeno. L'epatite reattiva si sviluppa in pazienti con pancreatite cronica, duodeno YAB.

• Tra le forme autoimmuni di epatite cronica, sono stati identificati 3 tipi di malattie (vedere Tabella 6-2).

• Numerose malattie epatiche rare possono avere le caratteristiche cliniche e istologiche dell'epatite cronica persistente:

- cirrosi biliare primitiva;

- colangite sclerosante primitiva;

Lo stadio della fibrosi viene stabilito sulla base di uno studio morfologico patologico di campioni di biopsia epatica (Tabella 6-3), approssimativamente in base ai dati ecografici (Tabella 6-4).

Tabella 6-2. Classificazione dell'epatite cronica (International Expert Group, Los Angeles, 1994)

* Stabilito in base ai risultati dell'esame istologico del tessuto epatico e approssimativamente - in base al grado di attività di ALT e AST (1.5-2 norme - minimo, 2-5 norme - basso, 5-10 norme - moderato, superiore a 10 norme - pronunciato). ** Stabilito sulla base di uno studio morfologico del fegato e approssimativamente secondo i dati degli ultrasuoni.

Tabella 6-3. L'indice dell'attività istologica dell'epatite B in punti (Knodell R..J. Et al., 1994)

Nota: 1-3 punti - il grado minimo di attività dell'epatite cronica; 4-8 - epatite cronica di gravità moderata; 9-12 punti - moderata epatite cronica; 13-18 punti - grave epatite cronica.

Tabella 6-4. Criteri ecografici per gli stadi della fibrosi epatica nei bambini con epatite cronica

L'epatite mista è stabilita come diagnosi principale in presenza di replicazione simultanea di 2 tipi di virus e altro ancora. Quando si replica e si integra l'altro, vengono stabilite l'epatite e il concomitante.

Epatite virale cronica

B18. Epatite virale cronica.

818,0. Epatite virale B cronica con un D-agente.

818,1. Epatite B virale cronica senza D-agente.

818,2. L'epatite C virale è cronica.

818,8. Epatite virale cronica agli altri.

818,9. Epatite virale cronica, non specificata. In oltre il 70% dei casi, i virus epatotropici B, C e D sono la causa dell'epatite cronica Ci sono 350-400 milioni di persone nel mondo infettate dal virus dell'epatite B e circa 1 milione di persone muoiono ogni anno a causa di malattie associate all'epatite virale B (HBV). La prevalenza dell'infezione da HBV in diversi paesi varia dallo 0,1 al 20%. Il rischio che l'infezione acuta da HBV diventi cronica diminuisce con l'età: con l'infezione perinatale raggiunge il 90%, con infezione all'età di 1-5 anni - 25-35% e con infezione con gli adulti - meno del 10%.

Eziologia e patogenesi

Il meccanismo di formazione, la diagnosi di epatite B e C sono presentati in fico. 6-5. L'epatite B virale (8 principali genotipi - AH) viene rilevata nel sangue e in altri fluidi biologici (sperma, saliva, muco nasofaringeo), trasmessi in quattro modi principali:

• perinatale (da madre a figlio nel periodo prenatale e nel travaglio);

• parenterale (attraverso il sangue);

• orizzontale (con stretto contatto familiare o attraverso oggetti comuni infetti, osservato principalmente nella prima infanzia).

Nei bambini, la principale via di trasmissione dell'epatite virale B è perinatale. Se una donna incinta è portatore di epatite B virale (e, inoltre, HBeAg è positivo), la probabilità di infezione di un neonato con lo sviluppo di un portatore del virus è del 90%. Da adulti, il 25% di questi bambini muore per insufficienza epatica cronica o cancro al fegato. Sebbene HBsAg, HBeAg e DNA dell'epatite B virale si riscontrino nel latte materno, il tipo di alimentazione non influisce sul rischio di trasmissione dell'epatite virale B. Altri fattori di rischio per l'epatite B includono:

- trasfusione di sangue e / o dei suoi componenti;

- iniezione di droghe, tatuaggi, piercing e altre procedure invasive sulla pelle;

- sesso penetrativo non protetto, in particolare rapporti anali e vaginali;

- lavorare in istituzioni mediche;

Nelle regioni con bassa endemicità dell'infezione da HBV, la più alta incidenza è negli adolescenti e nei giovani. Le vie di trasmissione più frequenti dell'epatite B virale in questi gruppi sono sessuali e parenterali (con iniezioni di farmaci non sicuri, in particolare, il riutilizzo di siringhe monouso).

Si ritiene che l'epatite B cronica (CHB) sia una malattia cronica primaria o una malattia che si manifesta dopo una forma di infezione acuta cancellata o subclinica.

- iniziale, o tolleranza immunitaria;

- risposta immunitaria (replicativa), procedendo con un'attività clinica e di laboratorio pronunciata;

Il DNA del virus dell'epatite B (HBV DNA) non causa la citolisi. Il danno agli epatociti è associato alle risposte immunitarie che si verificano in risposta agli antigeni virali ed epatici circolanti. Nella seconda fase della replicazione del virus, gli antigeni del virus sono espressi: HBsAg (superficie), HBcAg, (nucleare), HBeAg (Figura 6-5, a), la risposta immunitaria è più pronunciata, che provoca una massiccia necrosi del parenchima epatico e un'ulteriore mutazione del virus.

La replicazione del virus dell'epatite B è anche possibile al di fuori del fegato - nelle cellule del midollo osseo, nelle cellule mononucleate, nella tiroide e nella ghiandola salivare, che causa manifestazioni extraepatiche della malattia.

Le vie di trasmissione dell'epatite cronica C (CHC) sono simili a quelle in CHB. A differenza dell'epatite B virale, il virus dell'epatite C dell'RNA ha un effetto epatotossico diretto. Di conseguenza, la replicazione del virus e la sua persistenza nel corpo sono associate all'attività e alla progressione dell'epatite. È interessante notare che l'epatite C virale è in grado di bloccare l'apoptosi (morte programmata) delle cellule colpite da esso per rimanere nel corpo umano per lungo tempo. L'apoptosi è un processo normale che allevia il corpo dalle cellule "consumate" o malate. La proteina codificata nel genoma dell'epatite C virale, nota come NS5A, blocca l'apertura dei canali del potassio nelle cellule del fegato, proteggendo i suoi "ripari" dalla morte naturale e quindi indugiando nel corpo umano per lungo tempo. Il ciclo di vita dell'epatite virale C è presentato in Fig. 6-5, b.

Fig. 6-5. Epatite C e B cronica: a - diagnosi di epatite C e B e dinamica dei marcatori sierologici dell'epatite B; b - il ciclo di vita del virus dell'epatite C.

L'agente eziologico dell'epatite cronica D (HGO) è una particella contenente RNA, il cui guscio esterno è rappresentato da HBsAg. Nel centro della particella si trova l'antigene del virus dell'epatite D. Il virus delta è in grado di moltiplicarsi nelle cellule epatiche solo in presenza dell'epatite virale B, poiché le sue proteine ​​sono utilizzate per uscire dalla cellula della particella del delta. La malattia procede simultaneamente all'epatite virale B, come la superinfezione della spirale.

Il quadro clinico dell'epatite cronica è debole e non specifico. Il corso asintomatico è osservato nel 25% di pazienti. La formazione di epatite cronica si verifica spesso nei risultati di epatite acuta, che si verificano sotto forma di forme atipiche (cancellate, anterteri, subcliniche) e estremamente raramente nel caso di forme manifeste (itteriche) di epatite acuta. La fase acuta dell'epatite e l'insorgenza di sintomi clinici della forma cronica della malattia sono divisi 5 anni o più.

Le manifestazioni cliniche dell'epatite cronica dipendono dall'età del bambino al momento dell'infezione, la gravità della morfologia

cambiamenti nel fegato, la fase del processo infettivo (replicazione, integrazione), background premorboso. Nei bambini, contrariamente agli adulti, la variante colestatica dell'epatite cronica è rara; in presenza di colestasi, è necessario escludere anomalie congenite all'interno o passaggi extraepatici, carenza di α-1-antitripsina, fibrosi cistica. Le principali sindromi della malattia sono riportate in tabella. 6-5.

Tabella 6-5. Le principali sindromi dell'epatite virale cronica

Le manifestazioni extraepatiche associate alla replicazione extraepatica del virus, più caratteristico del CHC, possono manifestare dermatite ricorrente, vasculite emorragica, glomerulonefrite, artropatia, tiroidite, sindrome di Sjogren, pancreatopatia. Le manifestazioni extraepatiche si sviluppano molto spesso durante la pubertà, le ragazze sviluppano disturbi endocrini, i ragazzi sviluppano la glomerulonefrite e altre malattie.

Le manifestazioni extraepatiche comprendono i cambiamenti vascolari (Tabella 6-6; Fig. 6-6). Nei bambini, sono molto meno comuni, la loro presenza richiede uno studio approfondito delle funzioni del fegato.

Tabella 6-6. Manifestazioni extraepatiche vascolari nell'epatite cronica

Fig. 6-6. Manifestazioni extraepatiche vascolari nell'epatite cronica: a - telangiectasia; b - capillare; in-palmare eritema

Metodi specifici Utilizzando il saggio di immunoassorbimento legato all'enzima (ELISA), vengono rilevati i principali marcatori di CG, utilizzando la reazione a catena della polimerasi (PCR), viene rilevato il virus del DNA o dell'RNA (Tabella 6-7; Figura 6-5, a).

Tabella 6-7. Diagnosi marcatore dell'epatite cronica B e C

Marcatori sierologici di epatite B virale sono utilizzati per stabilire la diagnosi e lo stadio della malattia.

Gli antigeni sono stati presentati sopra (vedi Fig. 6-5, a). Gli anticorpi all'antigene di superficie del virus (anti-HBsAg) appaiono nel sangue dopo 3-6 mesi e persistono per molti anni o, possibilmente, per tutta la vita. La loro rilevazione indica un'infezione precedente o una precedente vaccinazione.

L'antigene nucleare (HBcAg) nel sangue di solito non circola, tuttavia, gli anticorpi ad esso compaiono nelle prime fasi della malattia, il loro titolo raggiunge rapidamente un massimo, e poi gradualmente diminuisce (ma non scompare completamente). Per prima cosa compaiono gli anticorpi della classe IgM (anti-HBcAg IgM), quindi compare l'IgG. L'antigene E (HBeAg) appare nel sangue per un breve periodo all'inizio della malattia, che è accompagnato dalla produzione di anticorpi (anti-HBe).

L'infezione cronica da HBV è caratterizzata dalla presenza di HBsAg e anti-HBcAg IgG nel sangue.

In CHC, oltre alla viremia (HCV RNA), vengono rilevati anticorpi delle classi IgM e IgG. Al di fuori della riacutizzazione di RNA, CHC e anti-HCV IgM non vengono rilevati, ma gli anticorpi della classe IgG persistono (vedere Tabella 6-7).

I metodi non specifici includono test biochimici, immunologici e studi strumentali.

I test biochimici non portano informazioni sull'eziologia della malattia, ma riflettono la natura del danno epatico e lo stato della sua funzione. Questi includono:

• aumento del livello degli enzimi epatici: con CG, l'aumento di ALT è più pronunciato dell'AST, che è associato a diversa localizzazione degli enzimi (ALT - nel citoplasma, AST - nei mitocondri), con cirrosi, al contrario, l'attività di AST predomina su quella di ALT; un aumento di tali enzimi come la lattato deidrogenasi, la γ-glutamiltranspeptidasi,

• compromissione del metabolismo dei grassi e dei pigmenti: aumento della frazione diretta della bilirubina, del colesterolo totale, delle p-lipoproteine, della fosfatasi alcalina, dell'attività della 5-nucleotidasi;

• violazione della funzione proteico-sintetica del fegato: una diminuzione delle proteine ​​totali, un aumento del test del timolo, una diminuzione del campione sublimato, una diminuzione del livello della protrombina, una persistente disproteinemia dovuta ad un aumento delle frazioni di globulina, in particolare delle γ-globuline e una diminuzione dell'albumina.

Sindromi biochimiche che riflettono la compromissione della funzionalità epatica sono presentate nel Capitolo 1 (vedi Tabella 1-8, variazioni nelle frazioni proteiche - Fig. 1-16, b).

Test immunologici Caratterizzato da livelli più bassi di soppressori del T, aumento dei livelli di immunoglobuline sieriche.

Metodi strumentali. L'ecografia del fegato è un metodo obbligatorio di ricerca nell'epatite cronica, in quanto consente di visualizzare il fegato, determinarne le dimensioni, identificare la cirrosi epatica e l'ipertensione portale. Anche con la malattia asintomatica con l'aiuto di questo metodo, è possibile rilevare un aumento del fegato, un cambiamento nell'ecogenicità del parenchima. È possibile ricorrere alla reoepatografia e alla puntura della biopsia del fegato.

Oggi la biopsia epatica è il gold standard per la diagnosi delle malattie del fegato (Figura 6-7, a). Nel processo di biopsia usando un ago speciale prendi un pezzo di fegato con un diametro di circa 1 mm. La procedura viene eseguita in anestesia locale o generale e sotto il controllo di un'ecografia, in quanto è necessario controllare il decorso dell'ago, il che consente di rendere la manipolazione sicura.

Il grado di attività CG viene spesso valutato utilizzando un indice di attività istologica semi-quantitativa, noto anche come sistema Knodell, definito in punti (vedi Tabella 6-3). L'istologia della biopsia (campione tissutale) del fegato consente di prendere una decisione sulla necessità e sulle tattiche della terapia antivirale.

L'esame morfologico di campioni di biopsia epatica già nei primi mesi di vita di un bambino con epatite cronica primaria rivela segni di infiammazione, che persistono per molti anni, così come fibrosi progressiva con formazione di cirrosi.

Fig. 6-7. Diagnosi di epatite cronica: a - una tecnica di biopsia; quadro istologico: b - CHB (colorazione ematossilina eosina; χ 400); in - CHC (x 400).

L'HBV è caratterizzata da necrosi (Figura 6-7, b); segno patognomonico dell'epatite C cronica - vacuolizzazione dei nuclei degli epatociti, i cosiddetti epatociti glassati e glassati, così come la loro necrosi a gradini (Figura 6-7, c).

La diagnostica differenziale viene eseguita con malattie ereditarie (glicogenosi, lipidosi, deficit di α-1-antitripsina, sindrome di Gilbert e altre epatopatie pigmentate); parassitaria (opisthorchosis, echinococcosis), exchangeable (malattia di Wilson-Konovalov), eccetera Nella verifica della malattia si utilizzano i dati a ultrasuoni del fegato, esofagogastroduodenoscopia, TC e altri metodi speciali di ricerca.

Nella fase di ospedalizzazione di replica (esacerbazione) in un reparto specializzato, vengono mostrati riposo a letto, terapia dietetica rigorosa.

La terapia di base include la nomina di farmaci antivirali. Indicazioni per il suo scopo:

• presenza di marker di replicazione attiva dell'epatite;

• Il livello ALT è più di 2-3 volte superiore al normale;

• assenza di colestasi e segni di cirrosi con scompenso;

• assenza di gravi malattie concomitanti nella fase di decompensazione;

• assenza di malattie autoimmuni, immunodeficienza, epatite mista.

Gli induttori di interferone sono caratterizzati da una bassa tossicità e dall'assenza di effetti collaterali, a differenza dei preparati a base di interferone, grazie al loro uso, è possibile aumentare significativamente l'aspettativa di vita nei bambini e negli adulti (Fig. 6-8).

Fig. 6-8. Epatite cronica (decorso e trattamento): a - trattamento antivirale di bambini e adulti con epatite virale cronica B e C e anni di vita vinti; b - il corso naturale dell'epatite B

I preparati di interferone sono controindicati in psicosi, sindrome epidemica, neutrophalite grave e trombocitopenia, malattie autoimmuni (AIG, tiroidite, ecc.), Cirrosi epatica scompensata e malattie renali e malattie cardiache nella fase di scompenso.

L'interferone-a-2b (reaferon *, roferon *, neuroferon *) - liofilizzato per la preparazione della sospensione orale - viene prescritto 30 minuti prima di un pasto, 1-2 ml di acqua bollita raffreddata viene aggiunto al contenuto della fiala prima dell'uso. Le iniezioni di farmaci sono somministrate con CHB in una dose di 5 milioni UI / m2, con CHC - 3 milioni UI / m2 di superficie corporea tre volte alla settimana (1 volta con un intervallo di 72 ore) s / ce V / m. La dose calcolata di interferone viene inizialmente somministrata entro 3 mesi. Dopo questo periodo, condurre uno studio di controllo (RNA o DNA del virus, attività). Se non vi è una chiara tendenza positiva in questi indicatori (scomparsa dell'RNA, DNA del virus dal sangue, riduzione dell'ALT), è meglio interrompere il trattamento usando questo schema o passare a una terapia di combinazione. Ma se c'è una diminuzione dell'attività di ALT, una diminuzione della concentrazione di RNA, DNA di virus nel sangue, il trattamento secondo lo schema scelto viene continuato per altri 3 mesi, seguito da controllo

ricerca di laboratorio. Con una tendenza positiva nell'epatite C cronica, il trattamento è ancora continuato per 3 mesi per consolidare i risultati del trattamento. Pertanto, il corso di trattamento per l'epatite B cronica è di 6 mesi, per l'epatite C cronica - 9-12 mesi.

Nella pratica pediatrica, viene utilizzato Viferon (una combinazione di interferone alfa con stabilizzatori di membrana), disponibile nelle supposte rettali. Dosi per i bambini: fino a 3 anni - 1 milione di UI, di età superiore a 3 anni - 2 milioni di UI 2 volte al giorno con un intervallo di 12 ore 3 volte a settimana. Nei pazienti trattati con il protocollo del programma utilizzando Viferon, l'efficacia del trattamento è valutata in base ai principi sopra delineati. Se in questa categoria di pazienti con uno studio di controllo 3 mesi dopo l'inizio della terapia non vi è alcun effetto positivo, Viferon può essere sostituito con rioferone *, Roferon *.

L'induttore di α-interferone meglumina di acridone acetato (ciclofone *) viene somministrato con CG 6-10 mg / kg al giorno, 10 iniezioni al giorno, quindi 3 volte a settimana per 3 mesi come terapia complessa.

Il tilorone della droga antivirale (amixin) è prescritto a bambini di età superiore a 7 anni in compresse di 0,125 per via orale dopo i pasti, per i primi 2 giorni al giorno, poi 125 mg a giorni alterni - 20 compresse, poi 125 mg 1 volta a settimana per 10-20 settimane. Il corso del trattamento per CHA - 2-3 settimane, con CHB - 3-4 settimane.

In caso di CHB sullo sfondo della replicazione virale, la lamivudina farmaco anti-chemioterapico (zeffix, epivir *) è raccomandata in soluzione orale e compresse. Dosato a 3 mg / kg al giorno per i bambini da 3 mesi, ma non più di 100 mg per via orale una volta al giorno in un corso di 9-12 mesi. Compresse 100 mg 1 volta al giorno è prescritto per gli adolescenti (16 anni e più) per bocca, indipendentemente dal pasto.

In generale, la terapia con interferone è efficace nel 40% dei pazienti con epatite cronica B e nel 35% dei pazienti con epatite cronica C, ma nel 10-30% dei pazienti dopo la fine del trattamento è possibile la recidiva della malattia.

Nella forma grave di epatite C cronica, sono prescritti glucocorticoidi: prednisone o metilprednisolone in compresse da 0,001; 0,0025 e 0,005 mg a 1-2 mg / kg al giorno in 2 dosi divise senza ritmo giornaliero. Dopo aver raggiunto la remissione, la dose è ridotta di 5-10 mg a una dose di mantenimento di 0,3-0,6 mg / kg al giorno: 10-15 mg / die di prednisolone o 8-12 mg / die di metilprednisolone.

Criteri per l'efficacia del trattamento:

• biochimica - la determinazione più informativa del livello di ALT e durante il trattamento l'attività dell'ALT deve essere determinata per tutto il corso e altri 6 mesi dopo l'interruzione, quindi ogni 3-6 mesi per 3 anni;

• virologia: determinazione dell'RNA, DNA di un virus mediante PCR;

• istologico - il più informativo per valutare l'efficacia del trattamento, ma in pratica non è sempre realizzabile, specialmente in pediatria.

La remissione biochimica alla fine del trattamento comporta la normalizzazione dei livelli degli enzimi immediatamente dopo la fine del ciclo di terapia; remissione completa - normalizzazione dei livelli di AST e ALT e scomparsa dell'RNA, DNA del virus immediatamente dopo il trattamento; stabile remissione biochimica - mantenimento del valore normale delle transaminasi 6 mesi o più dopo l'interruzione della terapia; remissione completa stabile - mantenimento dei normali livelli di AST e ALT e assenza di RNA, DNA del virus 6 mesi dopo il trattamento.

In caso di raggiungimento di una remissione completa stabile, si raccomanda di continuare a monitorare il paziente per almeno 2 anni con una frequenza di 1 ogni sei mesi. Nella fase di remissione (fase di integrazione HVG), la terapia antivirale di solito non viene eseguita, il trattamento consiste nell'organizzare una dieta, un regime, collegare probiotici, enzimi, rimedi erboristici e lassativi per prevenire la disfunzione gastrointestinale e l'autointossicazione intestinale.

La terapia di accompagnamento è un trattamento sintomatico e patogenetico.

Per alleviare la colestasi, le preparazioni di acido ursodesossicolico (Ursosan *, Urdox *, Ursofalk *) sono usate come monoterapia nella fase non propagativa dell'epatite, nella fase replicativa in combinazione con interferoni fino a 6-12 mesi a 10 mg / kg una volta al giorno prima di andare a dormire.

Gli epatoprotettori con la capacità di proteggere gli epatociti sono prescritti in cicli fino a 1,5-2 mesi. Corso ripetuto - dopo 3-6 mesi secondo le indicazioni.

L'estratto di foglie di carciofo (hofitol *) è una fitoterapia che ha effetti epatoprotettivi e coleretici. Hofitol * è prescritto per i bambini sopra i 6 anni con 1-2 compresse o 1/4 di cucchiaino. soluzione orale 3 volte al giorno prima dei pasti, adolescenti - 2-3 compresse o 0,5-1 cucchiaino. soluzione 3 volte al giorno, il corso - 10-20 giorni. Soluzione per amministrazione lenta intramuscolare o endovenosa - 100 mg (1 ampolla) per 8-15 giorni; le dosi medie possono essere significativamente aumentate, specialmente con il trattamento ospedaliero.

L'epatoprotettore "Liv 52 *" è un complesso di sostanze biologicamente attive di origine vegetale; È prescritto a bambini di età superiore a 6 anni, 1-2 compresse 2-3 volte al giorno, adolescenti - 2-3 compresse 2-3 volte al giorno.

Ademethionine (Heptral *) è un epatoprotettore che ha coleretico e colecistico, così come alcuni effetti antidepressivi. I bambini sono prescritti con cautela all'interno, in / m, in / in. Con terapia intensiva in

le prime 2-3 settimane di trattamento - 400-800 mg / die in / in lentamente o in / m; la polvere viene sciolta solo in un solvente speciale attaccato (soluzione di L-lisina). Per terapia di mantenimento - 800-1600 mg / die per via orale tra i pasti, senza masticare, preferibilmente al mattino.

Le principali misure preventive dovrebbero essere mirate a prevenire l'infezione da virus dell'epatite, pertanto è necessario individuare precocemente i pazienti con forme cancellate della malattia e il loro trattamento adeguato. I portatori di HBsAg richiedono regolari (almeno 1 volta in 6 mesi) il monitoraggio degli indicatori biochimici e virologici al fine di prevenire l'attivazione e la replicazione del virus.

Per la vaccinazione contro l'epatite B vengono utilizzati vaccini ricombinanti: "Biovac B *", "Endzheriks B *", "Evuks B *", "Shanvak-B *" e altri RD per neonati e bambini sotto i 10 anni - 10 mcg (0, 5 ml di sospensione), per i bambini sopra i 10 anni - 20 μg (1 ml di sospensione).

I neonati nati da madri portatrici di epatite B, insieme al vaccino, sono raccomandati per somministrare l'immunoglobulina dell'epatite B e i farmaci devono essere somministrati in luoghi diversi. In conformità con le regole esistenti nella Federazione Russa, la vaccinazione di questa categoria di bambini viene effettuata quattro volte secondo lo schema: 0 (nel giorno di nascita) -1-2-12 mesi di vita. Contro l'epatite B sicuramente vaccinati adolescenti di 11-13 anni secondo lo stesso schema.

Gli operatori sanitari e le persone appartenenti a gruppi a rischio di infezione da epatite B sono ampiamente vaccinati e la vaccinazione riduce gradualmente il livello di infezione della popolazione russa con il virus dell'epatite B.

Un vaccino contro l'epatite C non è stato ancora sviluppato, e quindi la prevenzione dell'epatite C si basa sulla soppressione di tutte le possibilità di infezione parenterale (compresa la trasfusione).

L'osservazione clinica è descritta di seguito.

La probabilità di una completa guarigione è trascurabile. Nell'epatite B cronica, si verifica la persistenza a lungo termine del virus eziologico, eventualmente associata a un processo patologico attivo. In media, dopo 30 anni, il 30% dei pazienti con epatite B cronica attiva sviluppa cirrosi epatica. Entro 5 anni, circa un paziente su quattro con cirrosi causata da epatite B si verifica con una scomparsa della funzionalità epatica e un altro 5-10% dei pazienti sviluppa un cancro al fegato (vedere Fig. 6-8). Senza trattamento, circa il 15% dei pazienti con cirrosi muore entro 5 anni. Nell'1,5% dei casi si forma cirrosi e nel restante 89% vi è una remissione prolungata con portatore di HBsAg. Con ΧΓD, la prognosi è sfavorevole: nel 20-25% dei casi, il processo sfocia in cirrosi epatica; il rilascio dal patogeno non si verifica. Il CHC scorre lentamente, delicatamente, senza arrestare la viremia per molti anni, con un aumento periodico dell'attività delle transaminasi e con una pronunciata tendenza alla fibrosi. Mentre il processo progredisce, si sviluppano cirrosi e carcinoma epatocellulare.

K75.4. Epatite autoimmune.

L'AHI è un'infiammazione epatocellulare progressiva del fegato di eziologia sconosciuta, caratterizzata dalla presenza di epatite periportale, frequente associazione con altre malattie autoimmuni, aumento della concentrazione di immunoglobuline (ipergammaglobulinemia) e presenza di autoanticorpi nel sangue.

Come altre malattie autoimmuni, l'AIH è più comune nelle donne, con un'incidenza totale di circa 15-20 casi ogni 100.000 abitanti. Nell'infanzia, la percentuale di AIG tra le epatiti croniche va dall'1,2 all'8,6%, osservata all'età di 6-10 anni. Il rapporto tra ragazze e ragazzi è 3-7: 1.

Eziologia e patogenesi

Il cuore del meccanismo patogenetico dello sviluppo dell'AIH è un difetto congenito dei recettori della membrana HLA. I pazienti hanno un difetto nella funzione del soppressore del T legato da un aplotipo HLA, con conseguente sintesi incontrollata di linfociti B di anticorpi di classe IgG che distruggono le membrane degli epatociti normali e sviluppano risposte immunitarie patologiche contro i propri epatociti. Spesso, il processo coinvolge non solo il fegato, ma anche le grandi ghiandole della secrezione esterna ed interna, tra cui il pancreas, la tiroide e le ghiandole salivari. Come fattore principale della patogenesi dell'AIH, viene considerata la predisposizione genetica (immunoreattività agli autoantigeni), che tuttavia non è sufficiente di per sé. Si ritiene che il processo richieda l'attivazione di agenti (trigger), tra cui virus (Epstein-Barr, morbillo, epatite A e C) e alcuni farmaci (ad esempio preparazioni di interferone) e fattori ambientali avversi.

Fig. 6-9. Patogenesi di AIH

La patogenesi di AIH è presentata in Fig. 6-9. Il meccanismo effettore di danno agli epatociti è probabilmente più associato alla reazione degli autoanticorpi agli antigeni degli epatociti specifici degli epatociti, piuttosto che alla citotossicità diretta delle cellule T.

Attualmente ci sono 3 tipi di AIG:

- Il tipo 1 è una variante classica, rappresenta il 90% di tutti i casi della malattia. Rileva gli anticorpi contro le cellule muscolari lisce (Smooth Muscle Antibody - SMA) e gli antigeni nucleari (specifici per il fegato

proteina - Anticorpi antinucleari - ANA) in un titolo di più di 1:80 negli adolescenti e più di 1:20 nei bambini;

- il tipo 2 è circa il 3-4% di tutti i casi di AIG, la maggior parte dei pazienti sono bambini da 2 a 14 anni. Rilevati anticorpi contro microsomi di fegato e reni (microsomi renali di fegato - LKM-1);

- Il tipo 3 è caratterizzato dalla presenza di anticorpi contro l'antigene solubile del fegato (antigene solubile del fegato - SLA) e l'antigene pancreatico epatico (LP).

Alcune caratteristiche di AIG che tengono conto dei tipi sono presentate in Tabella. 6-8.

Tabella 6-8. Classificazione e caratteristiche dei tipi AIG

La malattia nel 50-65% dei casi è caratterizzata dall'improvvisa comparsa di sintomi simili a quelli dell'epatite virale. In alcuni casi, inizia gradualmente e si manifesta con affaticamento, anoressia e ittero. Altri sintomi includono febbre, artralgia, vitiligine (un disturbo della pigmentazione che provoca la scomparsa del pigmento di melanina in alcune zone della pelle) e sangue dal naso. Il fegato sporge 3-5 cm dal bordo dell'arco costale ed è compattato, c'è splenomegalia, l'addome è ingrandito in dimensioni (Fig. 6-10, a). Di norma vengono rilevati segni extraepatici di epatopatia cronica: vene varicose, teleangectasie, eritema palmare. Alcuni pazienti hanno un aspetto cushingoide: acne, irsutismo e strii rosa sulle cosce e sull'addome; Il 67% viene diagnosticato con altre malattie autoimmuni: tiroidite di Hashimoto, artrite reumatoide, ecc.

La diagnosi si basa sulla rilevazione di sindromi di citolisi, colestasi, ipergammaglobulinemia, un aumento della concentrazione di IgG, ipoproteinemia, un forte aumento della VES, confermato dalla rilevazione di autoanticorpi contro gli epatociti.

La sindrome di gipersplenismo, i suoi segni sono caratteristici:

• pancitopenia (diminuzione del numero di tutte le cellule del sangue): anemia, leucopenia, neutropenia, linfopenia, trombocitopenia (con un grado di gravità acuto, compare la sindrome emorragica);

• iperplasia compensatoria del midollo osseo.

Nella diagnosi di metodi strumentali assoluti di ricerca (scansione, biopsia epatica, ecc.).

I cambiamenti morfologici nel fegato con AIH sono caratteristici, ma non specifici. La CG, di regola, passa nella cirrosi multilobulare (Fig. 6-10, b); caratterizzato da un alto grado di attività: periportale

necrosi, necrosi del ponte porto-portale o centroportale, meno frequente - epatite portale o lobulare, infiltrazione principalmente linfocitaria con un gran numero di plasmacellule, formazione di prese (Fig. 6-10, c).

Fig. 6-10. AIG: a - un bambino con un esito nella cirrosi epatica; b - macropreparazione: cirrosi macronodulare; c - campione microscopico: quadro istologico (colorazione ematossilina-eosina; χ 400)

La diagnostica differenziale viene eseguita con CHB, colecistite, malattia di Wilson-Konovalov, epatite indotta da farmaci, deficit di α-1-antitripsina, ecc.

Assegna un certo e probabile AIG. La prima opzione è caratterizzata dalla presenza degli indicatori di cui sopra, compreso un aumento dei titoli degli autoanticorpi. Inoltre, non vi sono marker virali nel siero, danni ai dotti biliari, deposizione di rame nel tessuto epatico, nessuna indicazione di trasfusioni di sangue e l'uso di farmaci epatotossici.

L'opzione probabile di AIG è giustificata quando i sintomi esistenti consentono di pensare a AIG, ma non sono sufficienti per una diagnosi.

La base è la terapia immunosoppressiva. Prednisone prescritto, azatioprina o loro combinazioni, che consentono di ottenere una remissione clinica, biochimica e istologica nel 65% dei pazienti entro 3 anni. Il trattamento continua per almeno 2 anni per ottenere la remissione per tutti i criteri.

Il prednisolone viene prescritto alla dose di 2 mg / kg (la dose massima è 60 mg / die) con una diminuzione graduale di 5-10 mg ogni 2 settimane sotto il controllo settimanale dei parametri biochimici. In assenza di normalizzazione del livello delle transaminasi, l'azitoprina è inoltre prescritta a una dose iniziale di 0,5 mg / kg (dose massima di 2 mg / kg).

Dopo un anno dall'inizio della remissione, è auspicabile annullare la terapia immunosoppressiva, ma solo dopo una biopsia puntura di controllo del fegato. Lo studio morfologico dovrebbe indicare l'assenza o l'attività minima dei cambiamenti infiammatori.

Con l'inefficacia della terapia con glucocorticoidi, la ciclosporina (sabbioso-nemum-neoral *) viene utilizzata per la somministrazione orale dal primo anno di vita, che viene rilasciata in una soluzione di 100 mg in 50 ml in una bottiglia, capsule da 10, 25, 50 e 100 mg,

prescrivere il farmaco in una dose di 2-6 mg / kg al giorno (non più di 15 mg / m2 alla settimana). La ciclofosfamide (ciclofosfamide *) viene prescritta per via endovenosa in una flebo in una dose di 10-12 mg / kg 1 volta in 2 settimane, quindi in compresse di 0,05 g 15 mg / kg 1 volta in 3-4 settimane, la dose del corso non è superiore a 200 mg / kg.

La resistenza primaria al trattamento è stata osservata nel 5-14% dei pazienti. Sono principalmente soggetti a consultazioni presso i centri di trapianto di fegato.

La profilassi primaria non è stata sviluppata, secondaria è nella diagnosi precoce, follow-up dei pazienti (descritto di seguito) e terapia immunosoppressiva a lungo termine.

La malattia senza trattamento progredisce continuamente e non ha remissione spontanea - si forma la cirrosi epatica. Con AIG tipo 1, i glucocorticoidi sono più spesso efficaci e la prognosi è relativamente favorevole: in molti casi è possibile ottenere una remissione clinica prolungata. Nell'AIH tipo 2, la malattia di solito progredisce rapidamente verso la cirrosi. Il tipo 3 non è clinicamente ben definito e il suo corso non è stato studiato.

Con l'inefficacia della terapia immunosoppressiva, il trapianto di fegato è indicato per i pazienti, dopo di che il tasso di sopravvivenza a 5 anni è superiore al 90%.

K71. Epatite medicinale

L'epatite da farmaci è un danno epatico tossico, inclusa una malattia epatica idiosincratica (imprevedibile) e tossica (prevedibile) associata all'assunzione di farmaci epatotossici e sostanze tossiche.

Eziologia e patogenesi

Il fegato svolge un ruolo importante nel metabolismo degli xenobiotici (sostanze estranee). Il gruppo di enzimi situati nel reticolo endoplasmatico del fegato, noto come "citocromo P450", è la famiglia più importante di enzimi del metabolismo nel fegato. Il citocromo P450 assorbe circa il 90% dei prodotti tossici e farmaceutici.

Spesso, il fegato diventa un bersaglio per i loro effetti dannosi. Si distinguono i tipi diretti e indiretti di danni al fegato.

Il tipo diretto di danno epatico dipende dalla dose del farmaco ed è dovuto all'effetto del farmaco sulle cellule del fegato e sui suoi organuli. Per i farmaci con un effetto epatotossico dose dipendente dipendente sono inclusi il paracetamolo e gli antimetaboliti, che portano alla necrosi degli epatociti. La tetraciclina, la mercaptopurina, l'azatioprina, gli androgeni, gli estrogeni, ecc. Possono anche causare danni diretti al fegato.

Un tipo indiretto di danno epatico, non dipendente dalla dose di farmaci, viene osservato durante l'assunzione di nitrofurani, rifampicina, diazepam, meprobamato, ecc. Questo tipo riflette la reazione individuale del corpo del bambino come manifestazione di ipersensibilità al farmaco.

Il fegato è coinvolto nel metabolismo di vari xenobiotici attraverso processi di biotrasformazione, divisi in due fasi.

• La prima fase sono le reazioni ossidative che si verificano con la partecipazione dei citocromi P450. Durante questa fase possono formarsi metaboliti attivi, alcuni dei quali hanno proprietà epatotossiche.

• La seconda fase, durante la quale si verifica la coniugazione dei metaboliti precedentemente formati con glutatione, solfato o glucuronide, con conseguente formazione di composti idrofili non tossici che vengono rimossi dal fegato nel sangue o nella bile.

Un posto speciale tra le lesioni tossiche del fegato è la droga, o la droga, l'epatite. La loro formazione si verifica più spesso a causa dell'uso incontrollato di droghe (Fig. 6-11, a). Praticamente qualsiasi farmaco può causare danni al fegato e lo sviluppo di epatite di diversa gravità.

Le tossine possono essere suddivisi in domestici e industriali. Si distinguono veleni industriali di natura organica (tetracloruro di carbonio, naftalene clorurato, trinitrotoluene, tricloroetilene, ecc.), Metalli e metalloidi (rame, berillio, arsenico, fosforo), insetticidi (diclorodifeniltricloroetano - DDT, karbos, ecc.).

Fig. 6-11. Epatite da farmaci: a - formazione dell'epatite da farmaco con necrosi degli epatociti; b - quadro istologico dell'epatite da farmaco dopo trattamento della leucemia acuta (colorazione ematossilina-eosina; χ 400)

Forme particolarmente severe della sconfitta degli epatociti si sviluppano in caso di avvelenamento con sostanze quali il paracetamolo, il veleno toadstool, il fosforo bianco, il tetracloruro di carbonio, tutti i veleni industriali.

Tipiche forme di danno epatico con effetti epatotossici dei farmaci sono presentate in Tabella.

Tabella 6-9. Gli effetti epatotossici più comuni dei farmaci

Le reazioni ai farmaci possono essere transitorie, l'epatite cronica viene osservata di rado. Gli esami del fegato funzionali possono normalizzarsi in poche settimane (fino a 2 mesi) dopo la sospensione dei farmaci, ma con l'epatite colestatica, questo periodo può aumentare fino a 6 mesi. L'ittero indica sempre un danno epatico più grave, può sviluppare insufficienza epatica acuta.

La base per la diagnosi delle lesioni medicinali del fegato è una storia accuratamente raccolta di farmaci usati prescritti o usati come autotrattamento. In genere, l'intervallo di tempo tra l'assunzione del farmaco e l'insorgenza della malattia varia da 4 giorni a 8 settimane.

Una biopsia può essere indicata se si sospetta una precedente patologia del fegato o in assenza di normalizzazione dei parametri biochimici del sangue (test di funzionalità epatica) dopo l'interruzione del farmaco.

Emorragia non complicante, grave degenerazione proteica (granulare e palloncino) degli epatociti, polimorfismo del nucleo degli epatociti, alterazioni degenerative e necrobiotiche nei nuclei degli epatociti (Fig. 6-11, b).

La possibilità di effetti tossici dei farmaci deve essere considerata nella diagnosi differenziale di insufficienza epatica, ittero. L'eliminazione di altre cause è necessaria: epatite virale, malattie dei dotti biliari, ecc. In rari casi, è necessario effettuare diagnosi differenziale con malattie metaboliche congenite che possono causare danni al fegato, glicogenosi di tipo I (malattia di Gyrke),

Tipo III (Malattia di Cory), Tipo IV (Malattia di Andersen), Tipo VI (Malattia di erbe). Queste malattie sono causate da un eccessivo accumulo di glicogeno nelle cellule del fegato. Anche il danno epatico cronico della genesi medicinale dovrebbe essere differenziato dalla lipidosi: malattia di Gaucher (basata sull'accumulo di cerebrosidi azotati nelle cellule reticolocitiche) e malattia di Niemann-Pick (causata dall'accumulo di fosfolipidi nel sistema reticoloendoteliale, principalmente sfingomielina). È anche necessario escludere galacto e fruttosemia.

Obbligatoria e la principale condizione per il trattamento è un rifiuto completo dell'uso di farmaci epatotossici.

Dieta ipercalorica (90-100 kcal / kg al giorno) ricca di proteine ​​(2 g / kg al giorno) e carboidrati, aiuta a ripristinare lo stato funzionale del fegato. Per scopi terapeutici, si raccomandano fosfolipidi essenziali con effetti stabilizzanti sulla membrana ed epatoprotettivi, nonché inibitori della perossidazione lipidica. È anche prescritto l'acido tippico.

loto (acido lipoico *, lipamide *), che riduce gli effetti tossici dei farmaci a causa dell'effetto antiossidante; per i bambini sopra i 12 anni - flavonoidi silibinin (Karsil *) a 5 mg / kg in 3 dosi (non masticare pillole, assumere dopo un pasto, bere molta acqua).

La prognosi dipende da quanto velocemente viene cancellato il farmaco che ha causato il danno al fegato. In genere, le manifestazioni cliniche e le variazioni dei parametri biochimici vengono normalizzate entro pochi giorni, raramente settimane.

La prognosi è sempre grave quando si forma un'immagine di danno epatico cronico con insufficienza epatocellulare.

Prevenzione dell'epatite cronica

La profilassi primaria non è sviluppata, quella secondaria consiste nel riconoscimento precoce e nel trattamento adeguato dei bambini con epatite virale acuta.

L'ampia introduzione della vaccinazione contro l'epatite A e B risolverà il problema non solo dell'epatite acuta ma anche cronica.

K71.7. Danno epatico tossico con fibrosi e cirrosi epatica.

K74-. Fibrosi e cirrosi epatica criptogenetica. K74.3. Cirrosi biliare primitiva. K74.4. Cirrosi secondaria del fegato. K74.5. Cirrosi biliare, non specificata. K74.6. Cirrosi diversa e non specificata. P78.3. La cirrosi è congenita.

La cirrosi epatica è una malattia progressiva cronica caratterizzata da distrofia e necrosi del parenchima epatico, accompagnata dalla sua rigenerazione nodale, proliferazione diffusa del tessuto connettivo. È una fase avanzata di varie malattie del fegato e di altri organi, in cui la struttura del fegato è disturbata e le funzioni del fegato non sono completamente eseguite, a seguito del quale si sviluppa l'insufficienza epatica.

È necessario distinguere la cirrosi del fegato dalla sua fibrosi. Fibrosi - proliferazione focale del tessuto connettivo in varie lesioni epatiche: ascessi, infiltrati, granulomi, ecc.

Nei paesi economicamente sviluppati, la cirrosi epatica si verifica nell'1% della popolazione, è tra le 6 principali cause di morte per i pazienti di età compresa tra 35 e 60 anni. Ogni anno, 40 milioni di persone nel mondo muoiono per cirrosi virale del fegato e carcinoma epatocellulare, che si sviluppa sullo sfondo del portatore del virus dell'epatite B. Più spesso visto nei maschi, il rapporto con il sesso femminile è 3: 1.

L'atresia delle vie biliari è una delle cause più comuni di cirrosi biliare nei neonati, l'incidenza è di 1 su 10.000-30.000 nati.

Eziologia e patogenesi

Molte malattie del fegato e di altri organi, i farmaci a lungo termine (vedi Fig. 6-11, a, 6-12, a), ecc., Portano alla cirrosi epatica. Inoltre, altre malattie sono importanti nella formazione della cirrosi:

• cirrosi biliare primitiva;

• malattie parassitarie del fegato: echinococcosi, schistosomiasi, ecc.;

• disordini metabolici ereditari (emocromatosi, degenerazione epatolica, galattosemia, deficit di α-1-antitripsina, ecc.);

• alterazione del flusso venoso dal fegato (sindrome di Budd-Chiari, malattia veno-occlusiva, grave insufficienza cardiaca ventricolare destra), ecc.

L'atresia delle vie biliari è chiamata anomalie dello sviluppo, che nella maggior parte dei casi è associata all'epatite in utero, spesso causata da uno dei reovirus. In alcuni bambini, l'insorgenza di questa malformazione è dovuta a fattori avversi che agiscono sulla 4-8a settimana di vita intrauterina. Tipicamente, questi bambini hanno malformazioni di altri organi (di solito i reni, cuore, colonna vertebrale). Alcuni bambini hanno un'associazione con trisomia 13 e 18 coppie di cromosomi. L'atresia è caratterizzata dalla completa chiusura dei dotti biliari intra ed extraepatici in varie varianti. Più spesso (nel 70-80% dei casi) si verifica una forma intraepatica di atresia.

Uno dei principali segni e complicazioni della cirrosi è la sindrome da ipertensione portale, che si verifica a causa di un aumento della pressione nella vena porta (una vena che porta il sangue dagli organi addominali al fegato) superiore a 5 mm Hg. A causa dell'aumentata pressione nella vena porta, il sangue non può defluire dagli organi addominali e in questi organi c'è ristagno di sangue (Fig. 6-12, b).

Composizione cellulare approssimativa del fegato: 70-80% - epatociti, 15% - cellule endoteliali, 20-30% - cellule di Kupffer (macrofagi), 5-8% - cellule Ito (Figura 6-13, a). Le cellule Ito (sinonimi: cellule stellate del fegato, cellule di accumulo di grasso, lipociti) situate nello spazio perisinusoideo di Diss svolgono un ruolo chiave nella patogenesi della cirrosi epatica. Essendo le principali cellule del tessuto connettivo nel fegato, formano la matrice extracellulare, normalmente accumulando lipidi. Quando si verifica un danno al fegato, le cellule Ito iniziano a produrre collagene e citochine di tipo I, acquisendo proprietà simili ai fibroblasti (Figura 6-13, b). Questo processo avviene con la partecipazione di epatociti e cellule di Kupffer.

Fig. 6-12. Cirrosi epatica: a - fattori eziologici; b - sistema portale del fegato e meccanismo di formazione dell'ipertensione portale

La patogenesi della cirrosi epatica è presentata in fig. 6-13, b, ma circa il 10-35% dei pazienti con eziologia e patogenesi della cirrosi rimangono sconosciuti.

1 fig. 6-13. a - parte del lobulo epatico e sua composizione cellulare; b - patogenesi della cirrosi epatica

I cambiamenti epatici nella cirrosi sono generalmente diffusi, solo con la cirrosi biliare possono essere focali. La morte di epatociti associati a infiammazione e fibrosi porta alla rottura della normale architettura del fegato: la perdita della normale rete vascolare epatica con lo sviluppo di shunt portocavali e la formazione di nodi di rigenerazione degli epatociti conservati (Figura 6-14, a), e lobuli epatici non normali rilevati nell'autopsia materiale o in vivo usando la risonanza magnetica (Fig. 6-14, b).

Fig. 6-14. Cambiamenti epatici nella cirrosi: a - macropreparazione della cirrosi micronodulare; b - RM del fegato: la freccia indica il nodo di rigenerazione

Atresia delle vie biliari extraepatiche è isolata (senza o in combinazione con atresia della colecisti), atresia dei dotti biliari intraepatici (senza o in combinazione con atresia dei dotti biliari extraepatici), atresia totale. La classificazione della cirrosi è presentata in tabella. 6-10.

Tabella 6-10. Classificazione della cirrosi

Nella cirrosi biliare primaria del fegato, che si manifesta con l'infiammazione dei dotti biliari del fegato con alterata fuoriuscita di bile, ittero, prurito, febbre e altri sintomi sono osservati. Cirrosi biliare associata a atresia congenita delle vie biliari, si forma rapidamente, portando alla morte in assenza di intervento chirurgico per motivi di salute.

La cirrosi alcolica del fegato si sviluppa in persone che consumano bevande alcoliche a dosi eccessive per lungo tempo, non è considerata nell'epatologia infantile.

La cirrosi epatica nei bambini più grandi si sviluppa lentamente e all'inizio può manifestarsi senza sintomi. I segni specificati in tab. 6-11, di regola, si sviluppano gradualmente e impercettibilmente per il bambino, a lungo affetto da malattia epatica cronica o altri organi, e per i suoi genitori.

L'epatomegalia si osserva all'inizio della malattia. La graduale distruzione degli epatociti, la fibrosi con il progredire della malattia sottostante, porta a una diminuzione delle dimensioni del fegato. Particolarmente caratterizzato da una diminuzione delle dimensioni del fegato nella cirrosi causata da epatite virale e autoimmune.

Tabella 6-11. Segni di cirrosi

Le complicanze della cirrosi epatica sono la sindrome da ipertensione portale (Tabella 6-12), le vene varicose degli arti inferiori, il sanguinamento dalle vene dilatate dell'esofago, il coma epatico.

Tabella 6-12. Diagnosi della sindrome da ipertensione portale

Vene varicose degli arti inferiori - una complicanza della cirrosi epatica, manifestata dal dolore agli arti, visibile e significativo aumento delle vene. Il sanguinamento dalle vene dilatate dell'esofago si manifesta con il rilascio di sangue dalla bocca e / o l'annerimento delle feci. Coma epatico - un danno cerebrale che si sviluppa a seguito dell'accumulo di una grande quantità di sostanze tossiche nel sangue, di regola, si sviluppa in cirrosi scompensata; I principali segni di sindrome da insufficienza epatocellulare sono presentati in Tabella. 6-13.

Tabella 6-13. Segni di sindrome da insufficienza epatocellulare

Sintesi di citolisi, colestasi, infiammazione e successivamente - sindrome epatodepressiva (vedi Tabella 1-8) viene rilevata nell'analisi biochimica.

L'ecografia descrive i tipi micronodulari (Fig. 6-15, a) o macronodulari (Fig. 6-15, b) di cirrosi epatica. Sinonimi istologici per questi nomi:

• cirrosi a piccoli nodi - caratterizzata dalla formazione di piccoli noduli (circa 1 mm di diametro);

• cirrosi di grandi siti - in aree di precedente distruzione dell'architettura architettonica epatica, vengono rilevate grandi cicatrici fibrose.

Il classico macrodrug di un fegato che rappresenta brillantemente la cirrosi biliare è presentato in fico. 6-15, c.

Durante la vita di un bambino, solo la biopsia può indicare con cirrosi epatica, che rivela gravi alterazioni distrofiche negli epatociti, colestasi, focolai di crescita del tessuto connettivo (nodi fibrosi) tra cui si trovano le normali cellule epatiche (Fig. 6-15, d).

La diagnosi differenziale viene effettuata con malattie epatiche causate da disturbi della nutrizione e del metabolismo: epatosi grassa, glicogenosi, amiloidosi, fibrosi cistica, ecc. Escludere tumori, ascessi, malattie parassitarie del fegato.

I principi di base del trattamento della cirrosi sono i seguenti.

• Eliminazione delle cause che portano alla cirrosi (trattamento etiotropico): terapia antivirale (epatite virale), astinenza (cirrosi alcolica), interruzione dei farmaci (epatite da farmaci).

Fig. 6-15. Cirrosi epatica secondo ultrasuoni: a - micronodulare; b - macronodulare: atresia congenita dei dotti biliari con formazione di cirrosi: c - macropreparazione; g - microdrug (colorazione ematossilina-eosina; χ 400)

• Terapia delle complicanze avanzate della cirrosi: trattamento sintomatico dell'encefalopatia epatica, sindrome da ipertensione portale, ecc.

• Patogenetico: rimozione di ferro e rame in eccesso (emocromatosi, malattia di Wilson-Konovalov), terapia immunosoppressiva (AIH), trattamento della colestasi (cirrosi biliare primitiva).

Alla diagnosi prestabilita di atresia delle vie biliari, il trattamento è operativo: coledoceo-giunostomia o protoenterostomia (operazione Kasai - la creazione di una anastomosi diretta tra la superficie aperta decapsulata del fegato in

l'area del cancello e dell'intestino), trapianto di fegato. Prima dell'intervento chirurgico, il trattamento è di supporto. I glucocorticoidi sono inefficaci, così come altri farmaci. Allo stesso tempo, la vitamina K deve essere somministrata una volta alla settimana per via parenterale, periodicamente condurre corsi di epatoprotettori, vitamine E, D.

Trattamento di complicanze di cirrosi

Ascite (raccomandazioni principali):

• riposo a letto rigoroso;

• dieta iponatrica: con ascite minima e moderata - restrizione dell'assunzione di sale a 1,0-1,5 g / giorno; con ascite intensa - fino a 0,5-1,0 g / giorno;

• limitare l'assunzione di liquidi a 0,8-1,0 l al giorno;

• terapia diuretica: antagonisti di aldosterone e natriuretici;

• paracentesi terapeutica (3-6 l) con somministrazione endovenosa di soluzione di albumina (al ritmo di 6-8 g per 1 l di liquido ascitico rimosso);

• ultrafiltrazione mediante shunt venoso peritoneale, shunt portosistemico intraepatico transgiugulare;

Diuretici. L'idroclorotiazide (ipotiazide *) in compresse e capsule è prescritta per i bambini da 3 a 12 anni alla dose di 1-2 mg / kg al giorno in 1 ricevimento. L'ipokaliemia può essere evitata usando preparati contenenti potassio o mangiando cibi ricchi di potassio (frutta, verdura).

Spironolattone (veroshpiron *, aldactone *, veropylactone *) in compresse, capsule, dose giornaliera iniziale - 1,33 mg / kg, massimo - 3 mg / kg in 2 dosi o 30-90 mg / m2, corso - 2 settimane. Controindicato nell'infanzia.

Furosemide (lasix *) in compresse da 40 mg e granuli per la preparazione di sospensioni, fiale 1% - 2 ml. I neonati vengono prescritti 1-4 mg / kg al giorno 1-2 volte, 1-2 mg / kg per via endovenosa o intramuscolare 1-2 volte al giorno, bambini 1-3 mg / kg al giorno, adolescenti a 20 -40 mg / giorno.

I farmaci diuretici sono prescritti al mattino. Necessario per monitorare il livello di potassio nel siero, ECG.

Il criterio dell'efficacia della terapia è un bilancio idrico positivo di 200-400 ml / die con una piccola quantità di ascite e 500-800 ml / die con sindrome da ejattività nei bambini più grandi. La paracentesi viene eseguita secondo severe indicazioni (con una grande quantità di liquido) con somministrazione simultanea di albumina nella quantità di 4-5 g IV. Con l'inefficacia della terapia farmacologica, il trattamento chirurgico è possibile (bypass).

Raccomandazioni chiave per il sanguinamento dalle vene dilatate dell'esofago

• Terapia emostatica (acido ε-aminocaproico, Vikasol *, gluconato di calcio, dicina *, massa di globuli rossi).

• Recupero del volume ematico circolante (soluzione di albumina, plasma).

• Riduzione farmacologica della pressione portale (vasopressina, somatostatina, octreotide).

• Tamponamento meccanico dell'esofago (sonda Sengstaken-Blackmore).

• Metodi endoscopici per fermare il sanguinamento (scleroterapia con etanolamina, polidocanolo, legatura dei tronchi delle vene).

• Shunt portosistemico intraepatico transgiugulare.

• Prevenzione delle ulcere da stress del tratto gastrointestinale (recettori dell'istamina H2 bloccanti, PPI).

• Prevenzione dell'encefalopatia epatica (lattulosio, clisteri a sifone).

• Prevenzione della peritonite batterica spontanea (antibiotici).

Agenti farmacologici di base per la sindrome emorragica

acido ε-aminocaproico per somministrazione endovenosa e in granuli per la preparazione di una sospensione per somministrazione orale, la dose giornaliera per i bambini al di sotto di 1 anno - 3 g; 2-6 anni - 3-6 g, 7-10 anni - 6-9 g.

Menadione sodio bisolfato (vikasol *) soluzione 1% è prescritto per i bambini fino a 1 anno di età - 2-5 mg / giorno, 1-2 anni - 6 mg / giorno, 3-4 anni - 8 mg / giorno, 5-9 anni - 10 mg / die, 10-14 anni - 15 mg / giorno. La durata del trattamento è di 3-4 giorni, dopo una pausa di 4 giorni, il corso viene ripetuto.

Etamzilat (Ditsinon *) prodotto in compresse da 250 mg e sotto forma di soluzione al 12,5% in fiale da 2 mg (250 mg nella fiala) per somministrazione intramuscolare e endovenosa. In caso di sanguinamento, i bambini sotto i 3 anni vengono iniettati in 0,5 ml, 4-7 anni - 0,75 ml, 8-12 anni - 1-1,5 ml e 13-15 anni - 2 ml. Questa dose viene ripetuta ogni 4-6 ore per 3-5 giorni. Ulteriore trattamento con dicinone * può essere continuato in compresse (dose giornaliera - 10-15 mg / kg): per bambini sotto i 3 anni - 1/4 compressa, 4-7 anni - 1/2 compressa, 8-12 anni - 1 compressa e 13-15 anni - 1,5-2 compresse 3-4 volte al giorno.

L'agente per rafforzare la parete vascolare è la flavonoide troxerutina, l'acido ascorbico + il rutoside (ascorutina *).

Per ridurre la pressione portale, viene utilizzata la desmopressina (minirina *) - un analogo dell'ormone naturale arginina-vasopressina, 100-200 mg per notte.

Il trattamento di una neoplasia maligna del fegato è effettuato da specialisti del centro oncologico. Indicazioni per splenectomia

• Ipertensione portale extraepatica segmentale.

• Grave ipersplenismo con sindrome emorragica.

• Ritardo nello sviluppo fisico e sessuale dei bambini con cirrosi epatica.

• Splenomegalia gigante con dolore severo (attacchi di cuore, perisplenite).

Il trattamento di peritonite batterica spontanea è effettuato da cefalosporine di generazione III-IV.

Un trattamento radicale per la cirrosi è il trapianto di fegato.

La base della prevenzione secondaria è il trattamento etiotropico e patogenetico tempestivo dell'epatite acuta e cronica.

La prevenzione della cirrosi è essenzialmente terziaria e quaternaria, poiché essi conducono un trattamento volto a stabilizzare il processo patologico nel fegato, prevenendo le riacutizzazioni, riducendo il rischio di sviluppare e la progressione delle complicanze. I bambini dovrebbero essere sottoposti a una supervisione dinamica in cliniche specializzate e centri, e in strutture ambulatoriali - sotto la supervisione di un pediatra e di un gastroenterologo. L'immunizzazione viene effettuata rigorosamente individualmente.

La prevenzione delle complicanze, ad esempio il primo sanguinamento dalle vene varicose dell'esofago, è possibile grazie all'esame endoscopico almeno 1 volta in 2-3 anni per osservare dinamicamente il loro probabile sviluppo. La condizione dei pazienti con la fase iniziale delle vene varicose esofagee è controllata endoscopicamente 1 ogni 1-2 anni. Il trattamento profilattico viene effettuato con moderati e gravi.

La prognosi della cirrosi è sfavorevole e, di norma, incerta e imprevedibile, poiché dipende dalla causa della cirrosi, dall'età del paziente, dallo stadio della malattia, dalla possibilità di complicazioni fatali impreviste. Di per sé, la cirrosi è incurabile (tranne nei casi in cui è stato eseguito un trapianto di fegato), ma un trattamento adeguato della cirrosi consente a lungo (20 anni o più) di compensare la malattia. Conformità alla dieta, metodi di trattamento tradizionali e alternativi (figura 6-16), il rifiuto delle cattive abitudini aumenta significativamente le possibilità del paziente di compensare la malattia.

Fig. 6-16. Opzioni di trattamento per i pazienti con cirrosi epatica

Senza trattamento chirurgico, i bambini con atresia delle vie biliari muoiono nel 2-3 ° anno di vita. Prima l'operazione, migliore è la prognosi. Circa il 25-50% dei bambini operati in età precoce sopravvive 5 anni o più quando si sottopongono a un trapianto di fegato. Il risultato dipende dalla presenza o dall'assenza di un processo infiammatorio e sclerotico nel fegato.

K72. Insufficienza epatica K72.0. Insufficienza epatica acuta e subacuta. K72.1. Insufficienza epatica cronica K72.9. Insufficienza epatica, non specificata.

Insufficienza epatica - un complesso di sintomi caratterizzati da una violazione di una o più funzioni del fegato, risultanti da un danno al suo parenchima (sindrome epatocellulare o insufficienza epatocellulare). L'encefalopatia portosistemica o epatica è un sintomo complesso di disturbi del sistema nervoso centrale che si verifica nell'insufficienza epatica con una profonda violazione delle numerose funzioni vitali del fegato.

La mortalità per insufficienza epatica è del 50-80%. Nell'insufficienza epatica acuta, è possibile sviluppare un'encefalopatia epatica, che è rara nelle malattie acute del fegato, ma la mortalità può raggiungere l'80-90%.

Eziologia e patogenesi

L'insufficienza epatica acuta si verifica in forme gravi di epatite virale A, B, C, D, E, G, avvelenamento con veleni epatotropici (alcol, alcuni farmaci, tossine industriali, micotossine e aflatossine, anidride carbonica, ecc.). Le sue cause possono essere herpes virus, citomegalovirus, virus della mononucleosi infettiva, herpes zoster, virus Coxsackie, l'agente eziologico del morbillo; setticemia con ascessi epatici. L'insufficienza epatica acuta in caso di epatite tossica (sindrome di Ray, condizione dopo la disabilitazione dell'intestino tenue), malattia di Wilson-Konovalov, sindrome di Budd-Chiari è descritta.

La sindrome di Budd-Chiari (codice ICD-10 - I82.0) si sviluppa a causa del progressivo restringimento o chiusura delle vene epatiche. Sulla base della tromboflebite della vena ombelicale e del dotto Arancia, che sfocia nella bocca della vena epatica sinistra, la sindrome di Budd-Chiari può iniziare nella prima infanzia. Di conseguenza, il fegato sviluppa ristagno con compressione delle cellule epatiche.

Sindrome di Rey (codice ICD-10 - G93.7) - encefalopatia acuta con edema cerebrale e infiltrazione grassa del fegato, che si verifica in neonati precedentemente sani, bambini e adolescenti (il più delle volte tra 4 e 12 anni), associati a precedenti infezioni virali (ad esempio, varicella o influenza tipo A) e assunzione di farmaci contenenti acido acetilsalicilico.

L'insufficienza epatica cronica è una conseguenza della progressione delle malattie croniche del fegato (epatite, cirrosi epatica, tumori maligni del fegato, ecc.). I principali fattori eziologici sono indicati in fig. 6-17, a.

Le basi della patogenesi dell'insufficienza epatica sono due processi. In primo luogo, la distrofia grave e la necrobiosi diffusa degli epatociti portano a una significativa riduzione della funzionalità epatica. In secondo luogo, a causa dei numerosi collaterali tra il portale e la vena cava, una parte significativa dei prodotti tossici assorbiti entra nella circolazione sistemica, bypassando il fegato. L'avvelenamento è causato da prodotti non neutralizzati di scomposizione proteica, i prodotti finali del metabolismo (ammoniaca, fenoli).

L'insorgenza di encefalopatia epatica in insufficienza epatica è associata a alterata omeostasi, stato acido-base e composizione elettrolitica del sangue (alcalosi respiratoria e metabolica, ipokaliemia, acidosi metabolica, iponatremia, ipocloremia, azotemia). Le sostanze cerebrotossiche entrano nella circolazione sistemica dal tratto gastrointestinale e dal fegato: amminoacidi e loro prodotti di decomposizione (ammoniaca, fenoli, mercaptani); prodotti di idrolisi e ossidazione dei carboidrati (acido lattico, piruvico, acetone); prodotti per il metabolismo dei grassi; pseudo-neurotrasmettitori (asparagina, glutammina), che hanno effetti tossici sul sistema nervoso centrale. Il meccanismo di danno al tessuto cerebrale è associato a disfunzione degli astrociti, che costituiscono circa il 30% delle cellule cerebrali. Gli astrociti svolgono un ruolo chiave nella regolazione della permeabilità della barriera emato-encefalica, nel garantire il trasporto dei neurotrasmettitori ai neuroni cerebrali e nella distruzione di sostanze tossiche (in particolare l'ammoniaca) (Figura 6-17, b).

Fig. 6-17. Insufficienza epatica cronica ed encefalopatia epatica: a - eziologia dell'insufficienza epatica; b - il meccanismo della formazione di encefalopatia epatica

Scambio di ammoniaca Nelle persone sane del fegato, l'ammoniaca viene trasformata in acido urico nel ciclo di Krebs. È necessario nella reazione di conversione del glutammato in glutammina, che è mediata dall'enzima glutammato sintasi. Nel danno cronico al fegato, il numero di epatociti funzionanti diminuisce, creando i prerequisiti per l'iperammoniemia. Quando si verifica uno smistamento portosistemico, l'ammoniaca, bypassando il fegato, entra nella circolazione sistemica - si verifica l'iperammoniemia. Ammoniaca agendo

nel cervello, porta alla distruzione del funzionamento degli astrociti, causando loro cambiamenti morfologici. Di conseguenza, quando l'insufficienza epatica si verifica gonfiore del cervello, aumenta la pressione intracranica.

In condizioni di cirrosi epatica e shunt portosistemico, aumenta l'attività del glutammato sintetasi dei muscoli scheletrici, dove inizia il processo di distruzione dell'ammoniaca. Questo spiega la diminuzione della massa muscolare nei pazienti con cirrosi epatica, che a sua volta contribuisce anche all'iperammoniemia. I processi di metabolismo ed escrezione di ammoniaca si verificano nei reni.

Il quadro clinico si manifesta con disturbi della coscienza e delle funzioni cognitive, sonnolenza, discorso monotono, tremore, disordinarietà dei movimenti. Segni particolarmente importanti sono la rapida diminuzione delle dimensioni del fegato, il suo addolcimento e la tenerezza durante la palpazione. Nella tab. 6-14 riassumono brevemente le manifestazioni cliniche delle fasi di insufficienza epatica ed encefalopatia, le differenze tra insufficienza epatica acuta e cronica sono nella tabella. 6-15.

Tabella 6-14. Classificazione degli stadi di insufficienza epatica ed encefalopatia

Tabella 6-15. Diagnosi differenziale dell'insufficienza epatica acuta e cronica

Il coma epatico è preceduto dall'eccitazione generale, che si trasforma in depressione della coscienza: stupore e stupore, quindi si verifica la sua completa perdita. Ci sono fenomeni meningei, riflessi patologici (presa, succhiamento), irrequietezza motoria, convulsioni. La respirazione diventa aritmica, come Kussmaul o Chein-Stokes. Pulse piccolo, irregolare. Dalla bocca e da

la pelle emana odore epatico (feter hepatica), a causa del rilascio di metil mercaptano; aumentano l'ittero e la sindrome emorragica, l'ascite e l'edema ipoproteinemico sono in aumento (Fig. 6-18, a). Le manifestazioni cliniche di stadi scompensati e terminali sono vividamente rappresentate in fico. 6-18, bd. Il termine "forma maligna" (la forma più grave) si riferisce a una condizione clinica qualitativamente nuova che si verifica nei pazienti con epatite B virale nel caso in cui sviluppino necrosi epatica massiva o sottomessa.

Fig. 6-18. Insufficienza epatica: a - manifestazioni cliniche; a e b - stadio scompensato; in - uno stadio terminale ("bulbo oculare mobile"); g - coma epatico

Nei 2-3 giorni successivi si sviluppa un coma epatico profondo. A volte il coma si verifica, aggirando lo stadio di eccitazione.

Condurre studi di laboratorio e strumentali.

• In generale, gli esami del sangue rivelano anemia, leucocitosi, trombocitopenia, aumento della VES.

• Uno studio biochimico rileva bilirubinemia, azotemia, ipoalbuminemia, ipocolesterolemia, aumento dei livelli di ALT, AST, ALP, diminuzione dei livelli di fibrinogeno, potassio, sodio, indice di protrombina, acidosi metabolica.

• Ultrasuoni, scansione TC del fegato rivela un cambiamento nelle dimensioni e nella struttura del parenchima epatico.

I cambiamenti morfologici nel fegato riguardano tutti i suoi componenti tissutali: il parenchima, il reticoloendotelio, lo stroma del tessuto connettivo e, in misura minore, il tratto biliare.

Ci sono tre varianti della forma acuta della malattia:

- forma ciclica acuta;

- epatite colestatica (pericholangiolitica);

- massiccia necrosi epatica.

La gravità dei cambiamenti morfologici dipende dalla gravità e dall'eziologia della malattia (Fig. 6-19, a, b). Al culmine della malattia predominano i processi estrusivi e alternativi, e nel periodo di recupero prevalgono i processi di proliferazione e rigenerazione.

Fig. 6-19. Necrosi del fegato, macro e micro preparati: a - l'eziologia è sconosciuta; b - eziologia adenovirale; in - χ 250; d - χ 400 (colorazione ematossilina-eosina)

Nell'epatite colestatica (pericholangiolitica), i cambiamenti morfologici riguardano principalmente i dotti biliari intraepatici (colangiolite e periolangiolite).

La necrosi epatica è un grado estremo di cambiamento nel fegato, che può essere enorme quando muore quasi l'intero epitelio epatico o vi è un leggero bordo di cellule attorno alla periferia dei lobuli, o sottomesso, in cui la maggior parte degli epatociti è esposta alla necrobiosi, principalmente al centro dei lobuli (Fig. 6-19, c, d)

Ai fini della diagnosi differenziale, è necessario escludere le cause extraepatiche dell'insorgenza dei sintomi dal SNC. Il livello di ammoniaca nel sangue viene determinato quando un paziente viene ricoverato in ospedale con cirrosi epatica e segni di danno al SNC. È necessario stabilire la presenza nella storia del paziente di tali condizioni patologiche come disturbi metabolici, sanguinamento gastrointestinale, infezioni e costipazione.

Quando si presentano sintomi di encefalopatia epatica, viene fatta una diagnosi differenziale con le malattie che includono quanto segue.

• Condizioni patologiche intracraniche: ematoma subdurale, sanguinamento intracranico,

ictus, tumore cerebrale, ascesso del cervello.

• Infezioni: meningite, encefalite.

• Encefalopatia metabolica, sviluppata sullo sfondo dell'ipoglicemia, disturbi da elettroliti, uremia.

• Iperammoniemia causata da anomalie congenite delle vie urinarie.

• Encefalopatia tossica causata da assunzione di alcool, intossicazione acuta, encefalopatia di Wernicke.

• Encefalopatia tossica, che si è verificata sullo sfondo di assunzione di farmaci: sedativi e antipsicotici, antidepressivi, salicilati.

Il trattamento consiste nel limitare la quantità di proteine ​​nella dieta, la nomina del lattulosio. I pazienti con encefalopatia epatica sono candidati per il trapianto di fegato.

Nel complesso delle misure terapeutiche dell'insufficienza epatica, ci sono fasi (Figura 6-20), oltre a distinguere la terapia di base (standard) e un numero di mezzi più radicali per pulire il corpo di prodotti metabolici tossici, così come le funzioni di sostituzione (temporanea o permanente) fegato colpito

La terapia di base dell'insufficienza epatica acuta è finalizzata alla correzione dell'elettrolita, bilancio energetico, stato acido-base, vitamine e cofattori, disturbi del sistema di coagulazione del sangue, circolazione del sangue, eliminazione dell'ipossia, prevenzione delle complicanze, prevenzione dell'assorbimento di prodotti putrefattivi dall'intestino. L'uso di glucocorticoidi si riferisce anche alla terapia di base.

Principi generali per la gestione dei pazienti con insufficienza epatica acuta

• Infermiere personale.

• Monitorare la minzione, la glicemia e i segni vitali ogni ora.

Fig. 6-20. Le fasi di trattamento di encefalopatia epatica

• Controllo del potassio sierico 2 volte al giorno.

• Un esame del sangue, determinazione della creatinina, albumina, valutazione del coagulogramma al giorno.

Principi generali per la gestione dei pazienti con insufficienza epatica cronica

• Monitoraggio attivo delle condizioni del paziente, tenendo conto della gravità dei sintomi dell'encefalopatia.

• Pesa giornaliera del paziente.

• Valutazione giornaliera del bilancio di liquidi ubriachi ed escreti al giorno.

• Determinazione giornaliera di esami del sangue, elettroliti, creatinina.

• Determinazione della bilirubina, contenuto di albumina di AST, ALT, fosfato alcalino due volte a settimana.

• Coagulogramma, contenuto di protrombina.

• Valutazione della necessità e possibilità di trapianto di fegato nella fase finale della cirrosi.

Trattamento di encefalopatia epatica

• Eliminazione di fattori provocatori.

• Arresto del sanguinamento gastrointestinale.

• Soppressione della crescita della microflora proteolitica nel colon e trattamento delle malattie infettive.

• Normalizzazione dei disturbi elettrolitici.

• Ridurre il grado di iperammoniemia:

a) una diminuzione del substrato ammoniaogenico:

- purificazione del tratto digestivo (clisteri a sifone, lassativi);

- assunzione di proteine ​​ridotta;

b) il legame dell'ammoniaca nel sangue:

c) la soppressione della formazione di ammoniaca:

- antibiotici ad ampio spettro;

- acidificazione dei contenuti intestinali da parte del lattulosio. I clamidi sono raccomandati per ridurre l'ammoniaca.

o uso di lassativi per svuotare l'intestino almeno 2 volte al giorno. A questo scopo, il lattulosio (normase *, duphalac *) in sciroppo è prescritto in 20-50 ml per via orale ogni ora fino a quando appare la diarrea, quindi 15-30 ml 3-4 volte al giorno. Da utilizzare nel clistere del farmaco a 300 ml diluito in 500-700 ml di acqua.

Prima della dimissione del paziente dall'ospedale, la dose di lattulosio deve essere ridotta a 20-30 ml durante la notte con possibile successiva cancellazione in fase ambulatoriale.

Le seguenti misure sono considerate come metodi di trattamento radicali: rimozione massiva di prodotti tossici dal sangue del paziente.

• Trasfusioni sostitutive.

• Sostituzione temporanea (o permanente) del fegato del paziente mediante connessione extracorporea di xeno-fegato (suino), a circolazione incrociata.

• Trapianto di fegato etero-e ortotopico.

Il modo migliore per prevenire l'insufficienza epatica è prevenire il rischio di sviluppare cirrosi o epatite. Ciò richiede un'immunizzazione specifica, è importante mantenere uno stile di vita sano, le regole dell'igiene personale, la terapia dietetica.

L'introduzione di una specifica immunoglobulina in caso di trasfusione accidentale di sangue infetto e alla nascita di un bambino in una madre che trasporta HBsAg o un paziente con epatite B consentirà l'immunizzazione passiva. Immunizzazione attiva - vaccinazione di un bambino il primo giorno dopo la nascita, bambini non vaccinati di qualsiasi età, nonché persone appartenenti a gruppi a rischio: professionisti (medici, operatori di emergenza, militari, ecc.), Persone in emodialisi programmata, ecc. (Rivaccinazione ogni 7 anni). La vaccinazione contro l'epatite virale B protegge dall'infezione da epatite D.

Eliminando la causa dell'insufficienza epatica, è possibile ridurre le manifestazioni di encefalopatia epatica. Il coma epatico cronico è fatale, tuttavia, con insufficienza epatocellulare acuta, il recupero è talvolta possibile. Con lo sviluppo dell'encefalopatia epatica, la mortalità può raggiungere l'80-90%.


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