Test di funzionalità epatica

I dati fisici diventano cruciali per risolvere i problemi diagnostici, specialmente in combinazione con i metodi di ricerca morfologica.

Nei metodi di studio aggiuntivo del fegato, si dovrebbero distinguere due gruppi principali: il primo include i metodi che caratterizzano l'insufficienza epatica (i cosiddetti test funzionali), e il secondo definisce i disturbi vascolari, o meglio l'ipertensione portale.

Test del fegato funzionale Allo stato attuale, il numero di test funzionali ha superato da tempo 1000. I moderni test biochimici e stress test accettati in fisiologia sono utilizzati per la caratterizzazione funzionale. Allo stesso tempo, E. Hanger ha ragione, affermando che una palpazione del fegato eseguita qualitativamente costa 2-3 test funzionali. Ciò è dovuto al fatto che il fegato è caratterizzato da una potente attività rigenerativa. A questo proposito, affinché un dato test dia un risultato positivo, è necessario avere una lesione di almeno il 50% del parenchima. L'esame funzionale del fegato deve essere completo e comprendere una serie di test che caratterizzano i diversi aspetti del coinvolgimento del fegato nel metabolismo.

C'è un principio ben noto di divisione delle funzioni funzionali. Le seguenti principali sindromi sono distinte:

  • citolitica;
  • epatodepressivo, o epatoprivato;
  • sindrome da infiammazione mesenchimale;
  • sindrome colestatica.

I marcatori di ciascuna di queste sindromi sono determinati enzimi. Sono divisi in diversi gruppi, i principali dei quali sono indicatori (cellule), entrano nel sangue o sono dovuti alla distruzione, alla morte cellulare (in particolare, gli epatociti). Questo gruppo include transaminasi, aldolasi, LDH. Il secondo gruppo è chiamato escrezione, o enzimi legati alla membrana. Questi includono fosfatasi alcalina e gamma glutamil transferasi (peptidasi). La fosfatasi alcalina ha un indubbio valore di marcatore e sale nel sangue con qualsiasi tipo di colestasi, poiché è prodotta dall'epitelio dei piccoli dotti biliari, la cui permeabilità in violazione del flusso di bile aumenta. Inoltre, la fosfatasi alcalina si forma nel tessuto osseo e pertanto il suo contenuto può aumentare con osteoporosi diffusa, metastasi del cancro nell'osso. Questa seconda opportunità non dovrebbe essere dimenticata. Il livello di gamma-glutamiltransferasi, così come la fosfatasi alcalina, aumenta con la colestasi, ma allo stesso tempo l'aumento del suo contenuto nel sangue può anche verificarsi con danno epatico parenchimale, in particolare con epatopatie alcoliche.

Sindrome citolitica

Un aumento dei livelli ematici di tali enzimi indicatori come l'alanina transaminasi - ALT (in misura maggiore) - e la transaminasi aspartica - ACT (in misura minore), da un lato, indica il danno epatico in quanto tale e, dall'altro, indica l'attività del processo patologico. Tali cambiamenti avvengono con epatite acuta e cronica attiva, cirrosi epatica, lesioni medicinali del fegato - con la nomina di farmaci citostatici. Si pensa che l'ALT si dissolva nell'helplasma degli epatociti e l'ACT è più contenuto nei loro mitocondri. Nella pratica clinica, il rapporto tra ACT e ALT, il coefficiente di de Rytis, è ancora stimato. Quando l'epatite virale nella fase di attività, diminuisce sotto 1, raggiungendo 0,6-0,7 (tipo infiammatorio). Al contrario, con le epatopatie alcoliche, questo coefficiente diventa superiore a 1 (tipo necrotico). Con l'epatite cronica attiva nel periodo di esacerbazione della cirrosi epatica, i valori di ALT possono superare la norma di 5-10 volte. Gli indicatori AJIT sono il principale controllo biochimico dell'efficacia della moderna terapia antivirale con interferoni. L'aldolasi, un enzima del ciclo dei carboidrati, è determinata semi-quantitativamente, aumenta nell'epatite acuta, raggiungendo 25-25 unità. (ad un tasso di fino a 12 unità.). I cambiamenti nelle singole frazioni LDH hanno meno significato clinico e sono meno comunemente usati come marker dell'attività dell'epatopatia.

Sindrome epatoprivata (epatodepressiva)

È determinato, da un lato, da una diminuzione del contenuto ematico di sostanze specificamente prodotte dagli epatociti e, dall'altro, da un aumento del livello ematico di sostanze che, a causa dell'insufficienza epatica funzionale, non subiscono trasformazioni metaboliche adeguate negli epatociti. Pertanto, il contenuto proteico totale, l'albumina diminuisce nel sangue, il rapporto dell'albumina-globulina (A / G) diminuisce (la norma è circa 1), il contenuto di colesterolo esterificato, fibrinogeno, protrombina (normale 80-100%), diminuzioni di proconvertina. È la diminuzione del contenuto dei fattori di coagulazione del sangue che è la causa principale della comparsa di diatesi emorragica in pazienti con malattie del parenchima epatico.

Insieme a questo, ci sono segni biochimici di secrezione di pigmento compromessa. Nel sangue aumenta il contenuto totale di bilirubina e oltre il 50% è legato. La bilirubina è una sostanza lipofila che penetra facilmente nella barriera emato-encefalica, che è accompagnata da segni di intossicazione del sistema nervoso centrale (SNC). Nelle urine sullo sfondo di ridotta attività funzionale degli epatociti, i pigmenti biliari e l'urobilina sono determinati (+), (++).

Nella pratica clinica, la partecipazione del fegato nel metabolismo dei carboidrati è sempre meno stimata. A tale scopo, è necessario utilizzare il galattosio, che viene selettivamente catturato dal sangue dagli epatociti. Quando il glucosio entra nel lume del tratto gastrointestinale, viene utilizzato come carico non solo dagli epatociti, ma il pancreas e i muscoli partecipano attivamente alle sue trasformazioni metaboliche. C'è una situazione di un'equazione con molte incognite.

Per controllare la funzione di carboidrati del fegato viene eseguito il carico: 40 g di galattosio, sciolto in 200 ml di acqua. Inizialmente, il livello di glucosio è controllato a stomaco vuoto, quindi viene somministrato il carico di galattosio e quindi il contenuto di glucosio viene monitorato ogni 15-30 minuti. Alla fine del test di carico, vengono calcolati due coefficienti: iperglicemico (GGK) e postglicemico (PGC) - questo è il rapporto della concentrazione di zucchero dopo 2,5 ore dall'inizio (norma 1). Nelle malattie del parenchima epatico, entrambi i fattori possono cambiare. Se si disegna curve di zucchero, possono essere a doppia gobba, simile alla lettera M), assumere una forma pseudo-diabetica, senza diminuire dopo un carico di più di 2-3 ore, mentre PHC diventa più alta di 2. Nel caso di lesioni leggere del fegato, la curva è più piatta e sembra essere in ritardo, GGK leggermente aumentato. Questi cambiamenti indicano violazioni della funzione dei carboidrati del fegato, caratterizzata da un'adeguata trasformazione del glucosio in glicogeno.

Sindrome da infiammazione mesenchimale

I marker biochimici della sindrome mesenchimale-infiammatoria nelle malattie epatiche parenchimali sono: aumento dei livelli di IgM e IgG e U-globuline nel sangue, una diminuzione del rapporto A / G inferiore a 1. La concentrazione della proteina totale in alcuni pazienti dovuta ad un aumento delle immunoglobuline può essere superiore al normale (80 g / l) Questo è osservato nel periodo di esacerbazione in alcune forme di cirrosi. Fino ad ora, un test timolo (timolo-veronal), determinato con un metodo semi-quantitativo (la norma è fino a 5 unità), è un test piuttosto sensibile che indica la natura immuno-infiammatoria del processo patologico. Con l'epatite attivamente attiva e la cirrosi epatica, aumenta a 15-25 unità. Il campione non può essere considerato specifico, in quanto aumenta nei pazienti con collagenosi, sepsi, ecc.

Sindrome colestasi

Clinicamente, questa sindrome si manifesta con ittero, prurito cutaneo (il suo aspetto può persino precedere lo sviluppo di ittero per mesi e persino anni), bradicardia, ipotensione, diatesi emorragica, emorragia colemica.

L'esame biochimico del sangue determina: alti valori di bilirubina legata sullo sfondo di un aumento della bilirubina totale, un aumento del colesterolo a 7-10 mmol / l, β-lipoproteine ​​e fosfolipidi. I più caratteristici sono considerati aumenti significativi dei parametri della fosfatasi alcalina, con esclusione della patologia ossea. Se il tasso di fosfatasi alcalina è 0,9-2,25 microcatal / l per gli uomini e 0,7-2,1 per le donne, allora raggiunge 10-25 microcatal / l per la sindrome colestatica. Allo stesso tempo aumenta il contenuto di γ-glutamiltransferasi.

Sindrome infiammatoria mesenchimale

La sindrome infiammatoria mesenchimale è una conseguenza dei processi di sensibilizzazione delle cellule immunocompetenti e l'attivazione del sistema reticoloendoteliale in risposta alla stimolazione antigenica, è una risposta biologica complessa di natura adattiva, volta ad eliminare i corrispondenti effetti patogeni.

Cause (eziologia) della sindrome infiammatoria mesenchimale

Malattie epatiche croniche acute e attive, malattie del tessuto connettivo, sepsi.

Sindrome infiammatoria mesenchimale

È un'espressione dei processi di sensibilizzazione delle cellule immunocompetenti e dell'attivazione di RES per la stimolazione antigenica. Gli antigeni possono essere esogeni ed endogeni (virus, tossine batteriche, farmaci, i loro metaboliti, macromolecole proteiche modificate, alcool, ecc.).

Patogenesi di AIM Questa è una risposta immunitaria: i linfociti T e B, rimuovendo le strutture antigeniche "aliene", agiscono sulle proprie cellule, dove gli antigeni sono fissi e causano danni al parenchima e alla fibrogenesi attiva.

Morfologia: formazione di infiltrati di cellule infiammatorie linfoidi, necrosi, penetrazione di T-killer negli epatociti.

Espressione biochimica di MBC: aumento della produzione di globuline a grande molecola, mentre nel sangue periferico si determina un aumento del contenuto di alfa 2- e di gammaglobuline.

La disproteinemia significativa è caratterizzata da campioni sedimentari positivi: una diminuzione del sublimato e un aumento del timolo. Negli studi immunologici, è possibile determinare AT a strutture subcellulari, con epatite lipoide AT a lipoproteina epatica, a DNA nativo e denaturato. Un aumento delle globuline fino al 13% e delle gammaglobuline fino al 27%, un test del timolo fino a 9 unità, una diminuzione del campione sublimato fino al 70% della norma è considerata come un moderato grado di attività e tassi più alti indicano una pronunciata reazione infiammatoria.

In grave infiammazione cronica del fegato in pazienti con febbre clinicamente definita, ingrossamento del fegato e della milza, leucocitosi o leucopenia, in costante aumento della VES, eosinofilia, la sindrome articolari, linfoadenopatia, lesioni cutanee, spesso la presenza di vasculite, danno renale. La MVS procede con la citolisi e, con un decorso progressivo, la sindrome da insufficienza epatocellulare si unisce rapidamente.

Sindrome holestazaneredok ad un'altezza di cirrosi acuta e cronica e caratterizzata da un aumento frazioni di sangue direttamente bilirubina, la comparsa di pigmenti biliari nelle urine, una riduzione nelle feci stercobilina importo, aumentare acidi colesterolo biliari nel sangue, siero rame, fosfatasi alcalina. Clinicamente si manifesta con prurito colestasi, ittero, bradicardia, colestasi prolungati possono sviluppare una sindrome emorragica, una pigmentazione scura della pelle.

La sindrome da insufficienza epatocellulare indica l'entità del danno al parenchima epatico. A proposito di gravità della sindrome di biochimica dei segni dell'insufficienza epatocellulare giudicati e clinici: riduzione delle prestazioni, la stanchezza, indigestione, dolore nel fegato, l'aspetto o l'amplificazione di ittero, prurito, febbre, gravità dei segni extraepatici. I sintomi dell'epatargo si manifestano per encefalopatia, sindrome emorragica aumentata. Con l'esaurimento della capacità di riserva del fegato, si sviluppano precoma e coma.

La sindrome biochimica dell'insufficienza epatocellulare è caratterizzata da un netto declino della funzione sintetica e plastica del fegato; mentre c'è disproteinemia molto pronunciato diminuisce contenuto di albumina, ridotto indicatore A / T subisce sintesi di vitamine, fattori coinvolti nella coagulazione del sangue, che è la sindrome emorragica manifesta con una forte inibizione della sintesi delle variazioni protrombina neutralizza bruscamente funzione epatica, che trova la sua riflessione all'inizio campione di bromsulfaleinovoy, aumentando il contenuto di azoto residuo; soffre equilibrio ormonale metabolismo lipidico, metabolismo dei carboidrati distorta (può essere iper e ipoglicemia) (riduzione del colesterolo osservato), perturbato scambio di elettroliti, che porta ad un brusco cambiamento KSHR viene modificato. carenza epatocellulare sindrome si manifesta in una morte del 50% degli epatociti, di solito accompagna grave forma di epatite virale, l'epatite tossica, CAG, la cirrosi. In questo caso, non può esserci iperfermentemia, caratterizzata da una brusca diminuzione dell'attività delle colinesterasi.

L'iperbilirubinemia sierica, come il test del bromsulfalein, non può essere l'espressione specifica di alcuna sindrome patofisiologica, poiché si tratta di un test totale del danno epatico.

La corretta valutazione sindromica dei test funzionali è importante nella diagnosi differenziale dell'ittero. Ad esempio, ittero ostruttivo è caratterizzato da sintomi clinici e di laboratorio di colestasi, in assenza di sintomi di citolisi e insufficienza epatica all'inizio. E, al contrario, con ittero parenchimale dai primi giorni della malattia ha rivelato la sindrome citolitica e disturbi della funzione di formazione delle proteine ​​del fegato. Nell'epatite grave, possono essere rilevate manifestazioni di insufficienza epatica.

Sindrome epatolienale - danno combinato al fegato e alla milza con aumento di entrambi gli organi.

Combinazioni spiegati dalla stretta accoppiamento dei due corpi con il sistema venoso portale, linfa generale, ricchezza innervazione del sistema parenchimale elementi retikulogistiotsitarnoy. Più frequentemente sindrome Banti si verifica in epatite cronica aggressiva, cirrosi, epatite virale acuta, cancro al fegato, nelle leucemie e molte malattie infettive (malaria, brucellosi, echinococcosi, leishmaniosi, sifilide, tubercolosi, endocardite batterica) in congenite e difetti acquisiti nel portale sistema (endoflebiti delle vene epatiche, stenosi del portale e vene spleniche).

Ipersplenismo, sindrome clinica e di laboratorio caratterizzata da anemia, trombocitopenia, leucopenia. Appare con un aumento della milza, di conseguenza migliorare le sue funzioni contro l'epatite cronica attiva, cirrosi epatica, caratterizzato da una crescente fenomeni sanguinamento. Come risultato dell'attività vigorosa della milza si verifica inibizione ematopoiesi midollare, aumentata distruzione dei globuli rossi nella milza e la formazione in esso eritrocitari e antileykotsitarnyh anticorpi antipiastrinici.

Sindrome di picco - pseudocirrosi di pericardite.

È caratterizzato dalla presenza di pericardite adesiva, periepatite e fegato denso ingrossato. La malattia è spesso associata a infezione da tubercolosi. Clinicamente: vene cervicali gonfie, vene del torace e dell'addome, ascite, trasudato nella cavità pleurica, edema, mancanza di respiro, cianosi, epatomegalia, splenomegalia. Sull'ECG - danno subepicardico. La formazione di estese adesioni pericardiche, crescita eccessiva della cavità pericardica e talvolta la formazione di un guscio calcareo, porta a insufficienza cardiaca funzionale, impedendo il deflusso dalle vene al cuore destro, con il successivo sviluppo di congestione nel fegato e il suo consolidamento. La stagnazione può verificarsi nella regione della vena cava superiore, della vena cava inferiore o di entrambi.

Sindrome epato-renale (sindrome di Gayd) Spesso appare come risultato di processi infettivi acuti che colpiscono il fegato (epatite, sepsi, leptospirosi), dopo le operazioni sui dotti biliari e sul fegato. La sindrome può svilupparsi con gravi ustioni, lesioni epatiche. Oliguria appare e progredisce, trasformandosi in anuria. Doppio danno al fegato e ai reni porta al deterioramento della funzione di disintossicazione del fegato e all'insufficienza dell'escrezione delle tossine da parte dei reni: si sviluppa uremia, acidosi, ittero non osservato.

Sindrome epato-ovarica - disfunzione mestruale, fino ad amenorrea, a causa degli effetti interdipendenti dell'eccessiva secrezione degli ormoni sessuali femminili sulla funzione epatica e dei processi patologici nel fegato sulla funzione secretoria ovarica. Accompagnante grave epatite virale, cirrosi epatica.

La sindrome da cirrosi epatica è un termine generico per tutte le forme cliniche. A seconda dell'eziologia, ci sono: cirrosi biliare virale, alcolica, primaria e secondaria, cirrosi ereditaria familiare e ereditaria, cirrosi dovuta a disturbi circolatori.

Cirrosi di Laennneka (cirrosi atrofica) - caratterizzata da grave ipertensione portale. Il fegato è piccolo, denso, la milza è ingrossata, l'ascite, la dilatazione delle vene superficiali della parete addominale anteriore, le vene dell'esofago e lo stomaco con frequenti emorragie. L'ittero potrebbe essere assente. Nota flatulenza, vomito, stitichezza, emorroidi, eritema persistente delle palme, atrofia dei testicoli, ginecomastia. Ci possono essere dolori addominali, anoressia, perdita di peso.

Cirrosi di Rano (cirrosi ipertrofica) - più comune negli uomini. Caratterizzato da un fegato ingrossato. L'ittero precoce e progressivo appare in assenza di ascite e vene varicose della parete addominale, aumento della milza, spesso febbre, prurito persistente della pelle. È spesso il risultato dell'ostruzione del dotto biliare intraepatico. Nel sangue: un aumento della bilirubina a causa della frazione diretta, colesterolo, leucocitosi.

La malattia di Bati (cirrosi splenomegalia) - è caratterizzata da epatomegalia, splenomegalia, flebiti e sclerosi nel sistema delle vene portale. Ci sono 3 fasi:

I - splenomegalia, anemia, leucopenia, dolore nell'ipocondrio destro

II - ingrossamento del fegato, violazione della sua funzione;

III - ascite, fegato denso, cachessia, ipertermia, sanguinamento dalle vene varicose.

Eppinger-Bianchi sindrom-- tipo di cirrosi ipertrofica con ascite e ittero emolitico osservata epatomegalia, splenomegalia, ittero emolitico, ascite.

Sindrome di Silvestrini-Porda e disordini metabolici degli ormoni androgeni ed estrogenici nella cirrosi epatica: atrofia testicolare, caduta dei capelli, impotenza.

Malattia Cruvuelier-Baumgarten per non-unione della vena ombelicale, atrofia epatica, splenomegalia. C'è una forte espansione delle vene della parete addominale, "la testa della medusa" e il rumore nell'ombelico. Il fegato non è palpabile. I test funzionali del fegato sono poco cambiati.

Sindrome di Cryuvelier-Baumgarten cirrosi epatica con ipertensione portale e "testa di medusa" a seguito di circolazione collaterale, che sono la base per il rumore. Il fegato è generalmente ingrandito, c'è un aumento della milza, ipersplenismo. I test funzionali del fegato sono cambiati significativamente. La prognosi per la malattia e la sindrome è cattiva - la causa della morte è il sanguinamento, le infezioni intercorrenti e l'insufficienza epatica.

Sindrome di Courvoisier-Terrier - complesso sintomatologico di un tumore pacificatore Vater: cistifellea allargata, ittero, feci acholic.

Sindrome di Cauchois-Eppinger-Frugoni - tromboflebite cronica ricorrente della vena porta - "milza tromboflebitica". Caratterizzato da febbre ricorrente, emorragie nella pelle, sanguinamento dal tratto gastrointestinale, epato e splenomegalia.

Sangue: anemia, leucopenia, trombocitopenia.

Sindrome: ittero, iperlipemia, anemia emolitica. Si presenta nell'alcolismo cronico. Le manifestazioni cliniche: dolore nella regione epigastrica e quadrante superiore destro, anoressia, nausea, vomito, diarrea, debolezza, tosse, brividi in un paio di settimane, ittero intermittente, ipercolesterolemia, epatomegalia instabile e di funzionalità epatica. Biopsia - infiltrazione grassa e fibrosi moderata. Potrebbe esserci teleangiectasia sulla pelle. Con la ripresa dell'assunzione di alcol, i sintomi si intensificano.

Sindrome di Botkin (malattia) - la designazione dell'epatite virale "A".

Hiari - malattia, obliterante infiammazione delle vene epatiche.

Cause: lesioni, infezioni, epatiti, pylephlebitis. È caratterizzato da un decorso acuto di gravità estrema della condizione: shock, la sindrome da dolore più acuta nell'epigastrio e nella parte bassa della schiena, dispepsia.

Nel processo cronico - epato-e splenomegalia, ittero, ascite, sviluppo di collaterali vascolari.

Sindrome di Badd-Hiari - vena epatica flebite obliterante. In contrasto con la malattia, Hiari sorge di nuovo, a causa della transizione alle vene del processo patologico dai tessuti circostanti. La forma acuta inizia violentemente: dolore, ingrossamento del fegato e della milza, ascite progressiva, vomito sanguinolento, ittero. Il coma epatico si sta sviluppando rapidamente. In forma cronica - un aumento graduale di fegato e milza, vene varicose nella parete addominale anteriore, ascite. La malattia può essere quando c'è una compressione delle vene dall'esterno: adenoma, neoplasia.

Malattia di Burger-Grütz: epatosplenomegalia, pancreatite, iperlipemia, xantoma. La malattia è di natura familiare. La base è una violazione del metabolismo dei lipidi. L'iperlipemia sierica e tissutale è accompagnata da un aumento del colesterolo libero e della lecitina.

La sindrome Reys- è una malattia del fegato-encefalica (Coxsackie-virale) ereditaria o infettive dei bambini tenera età infanzia: un paio di giorni o settimane dopo l'infezione del tratto respiratorio superiore febbrili aumenta nuovamente la temperatura a iperpiressia, vomito prolungato, a volte con il sangue, lo stato soporous, trasformandosi in a chi, convulsioni toniche e cloniche, iperpnea, eruzione cutanea inespressa variabile, epatomegalia.

Nel sangue - leucocitosi, ipoglicemia intermittente, aumento dell'attività di ALT, esaurimento, acidosi, ipernatriemia. La morte avviene entro pochi giorni.

La sindrome di Miritsi è una designazione di blocco del dotto biliare comune di varie eziologie (spasmo, infiammazione, gonfiore, calcoli): dolore non specificato nel giusto ipocondrio, nausea, ittero, iperbilirubinemia, cistifellea allargata, spesso un quadro dell'addome acuto.

L'ipertensione portale è una sindrome clinica, basata sull'aumento della pressione nel pool della vena porta con la presenza di un ostacolo al deflusso del sangue. Distinguere forma epatica (forma vascolare di insufficienza epatica) perché intraepatica blocco pregepaticheskuyu (ostruttiva) - ostruzione dello stelo vena porta e dalle maggiori rami, postgepaticheskuyu (surrenali) - ostacolo durante le sezioni vneorgannyh vena epatica o la vena cava inferiore, prossimale alla confluenza in le sue vene epatiche.

L'ipertensione portale intraepatica differisce da postsinusoidal, parasinusoidal e presinusoidal. Esistono anche forme parenchimali di ipertensione epatica, dovute alla presenza di blocco sovraepatico, postsinusoidale e sinusoidale, in cui tutte le funzioni del fegato sono profondamente disturbate; con ipertensione portale non parenchimale, accompagnata da un blocco intraepatico presinusoidale e subpatico.

L'ipertensione portale sovraepatica si sviluppa nella sindrome di Budd-Hiari (vedi sopra) nei tumori vascolari o in altri tumori che invadono la vena cava inferiore o la vena epatica (epatoma, ipernefroma) con crescente pressione nella vena cava inferiore a causa di insufficienza cardiaca, pericardite costruttiva (Sindrome di Pick).

Il blocco postsinusoidale è osservato nella cirrosi epatica, CAG, con obliterazione dei rami intraepatici delle vene epatiche. Le cause (coppia) di un blocco sinusoidale sono l'epatite cronica e il fegato grasso massiccio.

Il blocco presinusoidale è caratteristico della cirrosi biliare primitiva, delle malattie mieloproliferative, del danno epatico metastatico, della sarcoidosi, della fibrosi epatica.

Per l'ipertensione subpatica è caratterizzata da compressione della vena porta sull'esterno - cirrosi epatica, tumori o un ostacolo dall'interno - trombosi.

I primi sintomi includono flatulenza e dispepsia, aumento vene addominali, plesso venoso vicino all'ombelico ( "testa meduse"), ingrossamento della milza, con la progressione del processo delle collaterali interne formate varici dell'esofago e dello stomaco, vene emorroidali possono essere emorragie diffuse, caratterizzato ascite. Un indicatore obiettivo della gravità dell'ipertensione portale è la pressione intravascolare sopra il punto di blocco (moderatamente pronunciato fino a 150-300 mm di acqua Art. E ipertensione portale pronunciata - oltre 30 mm di colonna d'acqua). La dimensione del fegato può essere sia ingrandita che ridotta. Per identificare la sindrome da ipertensione portale, i raggi X, i metodi di esame endoscopico, la splenoportografia, la misurazione della pressione in varie sezioni del sistema portale, i metodi di esame angiografico e laparoscopia sono necessari.

CAPITOLO 11. FISIOPATOLOGIA DEL FEGATO

I fattori eziologici che causano la malattia del fegato sono molti e vari. I seguenti gruppi principali sono distinti.

1. FATTORI BIOLOGICI

I principali fattori infettivi che interessano il fegato sono i virus. Attualmente sono noti cinque tipi di virus dell'epatite:

- virus dell'epatite A;

- virus dell'epatite B;

- virus dell'epatite C;

- Virus dell'epatite A o B:

1) il virus dell'epatite sporadica Né A né B;

2) virus dell'epatite epidemica né A né B.

Questi virus hanno proprietà epatotropiche dirette. Alcuni altri virus, quando circolati nel sangue, colpiscono anche il fegato; quindi la sintomatologia epatica si unisce alla malattia principale (mononucleosi infettiva, febbre gialla, citomegalia, herpes, alcuni tipi di infezione da enterovirus).

I batteri, di regola, non causano effettive malattie del fegato, ma sono in grado di comprometterne le funzioni e l'avvio di varie sindromi epatiche. Disturbi marcati sono osservati in leptospirosi, toxoplasmosi, brucellosi. Malattia epatica cronica si sviluppa nella tubercolosi, la sifilide.

Le lesioni fungine del fegato sono di solito secondarie, vale a dire sorgere sullo sfondo di qualche altra malattia.

Si può parlare di danno parassitario al fegato, ad esempio, echinococco o tratto biliare, ad esempio, opistorhii. Notiamo anche danni al fegato in ascariasis, amebiasi.

2. FATTORI TOSSICI

Questi includono molte sostanze di natura inorganica e organica.

Alcuni metalli, metalloidi e loro composti (ad esempio, berillio, oro, fosforo, arsenico, cobalto, ecc.) Si distinguono da quelli inorganici.

Agenti epatotossici organici naturali - varie tossine: piante - itterogenina, micotossine - aflatossina, endotossine di alcuni batteri.

Tra i composti organici artificiali, i composti alogenati di alcani, olefine e aromatici, nonché i composti nitro e ammino aromatici sono della massima importanza.

Per quanto riguarda i farmaci, solo alcuni di essi hanno una vera epatotossicità, ad esempio tetraciclina, griseofulvina, ecc. Tuttavia, si conoscono diverse centinaia di farmaci che danneggiano il fegato più o meno costantemente. Tale azione nella maggior parte dei casi non è dovuta all'effetto epatotossico stesso, ma alla reazione perversa del corpo alla somministrazione del farmaco.

Di conseguenza, ci sono due tipi di effetti sul fegato di natura tossica:

- danno diretto dal fattore eziologico;

- danno da ipersensibilità mediata.

I primi sono prevedibili, poiché si sviluppano, di regola, in tutti gli individui con l'introduzione di una certa dose dell'agente attivo. Sono anche chiamati "dose-dipendenti". I veleni organici e inorganici industriali, di norma, causano questo tipo di danno.

Il danno epatico, dovuto all'ipersensibilità al fattore eziologico, può essere dovuto a:

- Reazioni immunitarie di ipersensibilità di tipo immediato;

- reazioni metaboliche o idiosincrasia, cioè metabolismo anomalo geneticamente determinato di composti chimici.

Queste lesioni sono anche chiamate "imprevedibili" e "sottodipendenti".

Sconfitte di questo tipo sono più spesso causate da droghe (alotano, alfa-metil DOPA, sulfonamidi).

L'alcol è anche un importante fattore eziologico nello sviluppo di malattie del fegato. Colpisce direttamente gli epatociti, anche se il suo effetto sensibilizzante sul fegato in caso di attacco da parte di altri fattori epatotossici è stato dimostrato.

3. FATTORI ALIMENTARI

Questo può essere principalmente attribuito squilibrio proteico della nutrizione. Considerato contenuto proteico sufficiente nella dieta circa il 15-20%. Se il cibo contiene meno dell'8% di proteine ​​e c'è anche una carenza di cisteina o vitamina E, allora è probabile che si verifichi un'infiltrazione grassa del fegato con successiva transizione alla distrofia grassa.

4. FATTORI IMMUNOGENI

Le caratteristiche della struttura del fegato, il passaggio attraverso di esso di sostanze tossiche e la loro intossicazione, un alto contenuto di cellule RES creano condizioni per il danneggiamento del tessuto epatico e lo sviluppo di malattie autoimmuni. L'epatite allergica è formata dalla somministrazione parenterale di siero, vaccini e allergie alimentari e farmacologiche.

5. DISTURBI EMODINAMICI

Poiché il fegato svolge un numero enorme di funzioni, richiede un alto livello di afflusso di sangue. Le violazioni del flusso ematico epatico (e l'afflusso e il deflusso del sangue) portano allo sviluppo dell'ipossia degli epatociti e alla loro successiva morte con sostituzione mediante tessuto connettivo.

6. FATTORI, PREVENZIONE MECCANICA DELLO SCARICO DELLA CAMPANA

Questi includono il blocco delle vie biliari, le sue conseguenze - ipertensione biliare e rottura dei dotti biliari, danni agli epatociti.

PATOGENESI GENERALE DELLE MALATTIE DEL FEGATO

Le opere di E.M. Tareeva, I.V. Davydovskiy ha stabilito: il fegato risponde a qualsiasi effetto dannoso con una reazione standard, che è divisa in diverse fasi.

1. FASE DELLA BIOENERGIA E DISTURBO DEL BIOCHIMISMO

Prima di tutto, le sottostrutture più sensibili degli epatociti sono danneggiate - reticolo endoplasmatico, mitocondri, lisosomi. Di conseguenza, l'attività funzionale del fegato è marcatamente ridotta e la sua massa è ridotta.

2. FASE DI RIGENERAZIONE DEL TESSUTO EPATICO

Il segnale di attivazione per ripristinare la massa del fegato è percepito non solo dagli epatociti, ma anche dagli elementi del tessuto connettivo, quindi, in parallelo, dalla formazione di epatociti e tessuto connettivo. Il rapporto tra queste due manifestazioni di rigenerazione dipende da una serie di fattori: la massa del tessuto danneggiato, il livello di danno al lobulo epatico, l'attività del processo patologico nel fegato, le condizioni di afflusso di sangue alle aree danneggiate del parenchima.

3. Fase della sclerosi

Un alto grado di danno e un basso livello di apporto di sangue (ipossia significativa) determinano una predominanza del recupero strutturale del fegato sotto forma di sviluppo predominante del tessuto connettivo.

CLASSIFICAZIONE DELLE MALATTIE DEL FEGATO

Lo schema di classificazione proposto per la patologia epatica si basa su tre criteri generali:

- eziologico e patogenetico;

A. MALATTIE DEL FEGATO (FORME NOLOGICHE)

I. Difetti della posizione e della forma del fegato.

II. Malattia epatica diffusa.

1. Epatite (malattie infiammatorie):

- tossico (compresa la droga e l'alcool);

2. Epatosi (malattie distrofiche e metaboliche);

- tossico (compresi medicinali e alcol):

III. Malattia epatica focale.

IV. Malattie dei vasi epatici.

B. Sindromi epatiche

(danno epatico in altre malattie e condizioni).

I. Disturbi del fegato durante la gravidanza.

II. Danno epatico in infezioni e invasioni.

1. Infezioni virali.

2. Infezioni batteriche.

4. Infezioni da protozoi.

III. Danno epatico nelle malattie degli organi interni e delle malattie sistemiche.

1. Lo stomaco, l'intestino, le vie biliari, il pancreas.

2. Insufficienza cardiovascolare.

3. Sistema endocrino.

4. Organi di formazione del sangue.

5. Tessuto connettivo.

La classificazione presentata concorda con l'elenco delle malattie del fegato incluse nella loro nomenclatura standard sviluppata dall'associazione mondiale per lo studio delle malattie del fegato.

Allo stato attuale, il principio della sindrome della classificazione della patologia epatica è molto diffuso.

Sindromi epatiche

1. Sindrome citolitica.

2. Sindrome mesenchimale-infiammatoria (sindrome di aumento dell'attività del mesenchima, sindrome immuno-infiammatoria).

3. Sindrome colestatica (sindrome di violazione della secrezione biliare e circolazione).

4. Sindrome dello shunt portocavale del fegato (sindrome da "arresto del fegato", sindrome da ipertensione portale).

5. Sindrome di insufficienza epatica (sindrome epatodepressiva, sindrome da epatite).

6. Sindrome di maggiore rigenerazione e crescita del tumore.

SINDROME CYTOLITICA

Si verifica a causa di una violazione della struttura delle cellule del fegato, principalmente epatociti. A volte solo le membrane cellulari sono danneggiate, più spesso - anche il citoplasma, così come le singole cellule nel loro complesso. Tuttavia, il disturbo principale nel citoplasma dovrebbe essere considerato una violazione della permeabilità delle membrane cellulari. Di solito, nelle fasi iniziali della citolisi, lo stato dello strato lipidico della membrana cambia (in particolare, aumenta la perossidazione lipidica - FLOOR) e l'involucro degli epatociti diventa più permeabile per un numero di sostanze, principalmente per gli enzimi intracellulari. È importante sottolineare: la citolisi in una situazione tipica non è identica alla necrobiosi cellulare. Quando la citolisi raggiunge il grado di necrobiosi, il termine "necrosi" è usato nella pratica clinica. Il processo citolitico può interessare un piccolo numero di epatociti, ma spesso è più comune, cattura un numero enorme di cellule libere.

La citolisi è uno dei principali indicatori dell'attività del processo patologico nel fegato. Stabilire le cause della citolisi è importante per capire l'essenza di quest'ultima.

Nella patogenesi della sindrome citolitica, il danno alle membrane dei mitocondri, i lisosomi, il reticolo citoplasmatico granulare e la membrana cellulare stessa svolgono un ruolo.

Di grande importanza nella patogenesi della sindrome citolitica ha una sconfitta della membrana cellulare. È accompagnato da una rapida perdita di componenti intracellulari - elettroliti (principalmente potassio), enzimi che entrano nello spazio extracellulare e un aumento nel contenuto di elettroliti nella cellula, che sono presenti in alte concentrazioni nel fluido extracellulare (sodio, calcio).

Il ruolo di POL nello sviluppo della sindrome citolitica è il seguente:

1. Poiché il substrato di POL è acidi grassi insaturi dei lipidi di membrana, il miglioramento di POL cambia le proprietà fisico-chimiche dello strato lipidico della membrana e aumenta quindi la sua permeabilità.

2. I radicali attivi dell'ossigeno possono danneggiare la struttura proteica della membrana cellulare, aggravando la violazione della permeabilità.

Secondo il principio etiopatogenetico, ci sono diverse varianti della sindrome citolitica:

1. Citolisi prevalentemente tossica (citolitica) (lesione diretta per agente eziologico):

2. Immunocitolisi (l'azione dell'agente eziologico è mediata da reazioni immunopatologiche):

- danno virale, alcolico o medicinale;

3. Citolisi idrostatica:

- con lo sviluppo dell'ipertensione biliare;

- con lo sviluppo di ipertensione nel sistema delle vene epatiche.

4. Citolisi ipossica (sindrome da "fegato d'urto", ecc.).

5. Citolisi del tumore.

6. Citolisi nutritiva.

- con una forte penuria del valore energetico del cibo (fame generale);

- con una marcata deficienza dei singoli componenti dell'alimentazione (mancanza di cistina, alfa-tocoferolo, ecc.).

Indicatori della sindrome citolitica: aminotransferasi, isocitrato deidrogenasi, sorbitolo deidrogenasi.

SINDROME INFIAMMATORIO DI MEZENHIMALNO

Le malattie epatiche croniche più acute e attive si verificano non solo con la sindrome citolitica, ma anche con il danno al mesenchima e allo stroma del fegato, che è l'essenza della sindrome infiammatoria mesenchimale.

Nello sviluppo della sindrome, un ruolo importante è svolto dall'interazione del sistema mesenchimale con le sostanze nocive in arrivo e i microrganismi dall'intestino. Alcuni di loro sono antigeni. La stimolazione antigenica, ovviamente, riguarda non solo gli elementi del fegato; inoltre, in condizioni normali, la componente extraepatica è di gran lunga superiore a quella epatica. Tuttavia, in molte malattie del fegato, il ruolo della componente epatica aumenta drammaticamente. Insieme ai partecipanti "tradizionali" (cellule di Kupffer) della risposta antigenica, gli elementi linfocitico-plasma e macrofagi che fanno parte degli infiltrati, principalmente i tratti portali, sono attivamente coinvolti in esso.

La sindrome mesenchimale-infiammatoria è un'espressione dei processi di sensibilizzazione delle cellule immunocompetenti e l'attivazione delle RES in risposta alla stimolazione antigenica. La sindrome mesenchimale-infiammatoria determina l'attività del processo patologico, la sua evoluzione ed è una risposta biologica complessa di natura adattativa volta ad eliminare i corrispondenti effetti patogeni.

Una conseguenza della stimolazione antigenica di farmaci immunocompetenti

corrente - la risposta immunitaria, il risultato dell'interazione cooperativa

T-, B-linfociti e macrofagi. La risposta immunitaria fornisce localizzazione, distruzione ed eliminazione dell'agente che trasporta antigeni estranei per il corpo.

Indicatori della sindrome mesenchimale-infiammatoria: reazioni sedimentarie - timolo e sublimazione; immunoglobuline, anticorpi anti-tessuto e elementi cellulari - nucleare, muscolatura liscia, mitocondriale, beta-2-microglobulina, idrossiprolina - prolina, procollagene - III - peptide.

SINDROME COLESTA

Questa sindrome è caratterizzata da una violazione primaria o secondaria della secrezione biliare e dell'escrezione. Sotto la violazione primaria della secrezione biliare implicano danni ai meccanismi di secrezione biliare degli epatociti. Una violazione secondaria della secrezione si sviluppa nei casi di ipertensione biliare, che a sua volta è associata ad ostruzioni al normale flusso della bile nel tratto biliare.

Lo studio della patogenesi della sindrome colestatica mostra: la secrezione della bile richiede una grande quantità di energia dagli epatociti e un lavoro efficiente del complesso lamellare, dei lisosomi, del reticolo endoplasmatico e della membrana del polo biliare della cellula. La bile normale è composta da 0,15% di colesterolo, 1% di sali di acido gallico, 0,05% di fosfolipidi e 0,2% di bilirubina.

La violazione dei rapporti normali dei componenti della bile rende impossibile la formazione di micelle biliare, e solo le micelle forniscono l'eliminazione ottimale da tutti i componenti degli epatociti, poiché la maggior parte di essi sono scarsamente solubili in acqua. Un certo numero di ragioni contribuiscono alla rottura dei rapporti normali dei componenti della bile. Il più delle volte basato su cambiamenti patologici nello scambio di colesterolo. Le cause della sovrapproduzione di colesterolo sono diverse.

1. Disturbi ormonali:

- iperproduzione di ormoni placentari;

- Ipertrofia ipoproduttiva di estrogeni.

Ad esempio, nel terzo trimestre di gravidanza, quando si assumono contraccettivi orali, il trattamento con androgeni, accompagnato da cambiamenti nell'equilibrio ormonale.

2. Interruzione della normale circolazione epato-intestinale di colesterolo, acidi biliari e altri lipidi (una causa comune è l'ittero subepatico).

Per gli stessi motivi, l'iperproduzione degli acidi biliari - primaria, cioè, è strettamente associata all'ipercolesterolemia. prodotto dal fegato - colico e chenodesoxycholic. In questa situazione, l'acido chenodeossicolico è prodotto più intensamente; il suo eccesso in sé contribuisce alla colestasi.

La sindrome colestatica itterica è rappresentata da tre tipi di pami: i primi due riguardano la colestasi intraepatica, la terza - extraepatica, tradizionalmente chiamata ittero ostruttivo.

In entrambi i tipi di colestasi intraepatica, colesterolo, acidi biliari e secrezione di bilirubina nei capillari biliari viene interrotto a causa di una violazione diretta della secrezione biliare da parte degli epatociti (tipo 1), o in caso di riassorbimento d'acqua e altre trasformazioni della bile nei dotti biliari più piccoli (tipo 2).

I principali fattori della patogenesi della colestasi intraepatica a livello degli epatociti:

1) una diminuzione della permeabilità della membrana, in particolare, con un aumento del rapporto colesterolo / fosfolipidi in essi e un rallentamento del ritmo dei processi metabolici;

2) inibizione dell'attività degli enzimi leganti la membrana (ATPasi e altri coinvolti nei processi di trasporto della membrana);

3) ridistribuzione o riduzione delle risorse energetiche della cellula con una diminuzione dell'approvvigionamento energetico della funzione escretoria;

4) indebolimento del metabolismo degli acidi biliari e del colesterolo.

Esempi tipici di colestasi di tipo 1 sono ittero ormonale, medicinale (testosterone).

Il terzo tipo è rappresentato dalla cosiddetta colestasi extraepatica e, più specificamente, subepatica, ed è associato a ostruzione extraepatica delle vie biliari: si verifica a seguito di un'ostruzione meccanica nel dotto biliare epatico o comune. Un classico esempio di questo tipo di colestasi è la soppressione tumorale della zona paralitica o il blocco del dotto biliare comune con una pietra. La colestasi particolarmente pronunciata e prolungata porta a un complesso di disturbi metabolici - la colemia.

Indicatori di sindrome colestatica: fosfatasi alcalina, fosfatasi acida, 5-nucleotidasi, aumento del colesterolo nel sangue, acidi biliari e pigmenti.

SINDROME DI IPERTENSIONE PORTALE

Ipertensione portale - un aumento della pressione nella riserva venosa, associato alla presenza di un ostacolo al deflusso di sangue (blocco). A seconda della posizione del blocco, si distinguono le seguenti forme di ipertensione portale.

1. Post epatica (sopraepatica) associata a un'ostruzione nelle divisioni extraorganiche delle vene epatiche o nella vena cava inferiore prossimale al luogo in cui la vena epatica vi fluisce.

Esempi: sindrome di Bad Chiari - infiltrazione membranosa congenita della vena cava inferiore, tumori primari vascolari (leiomioma, ecc.), Aumento della pressione nella vena cava inferiore con insufficienza cardiaca (ventricolo destro).

2. Intraepatico - associato al blocco nel fegato stesso.

Esempio: cirrosi epatica, epatite alcolica cronica, malattia veno-occlusiva, ecc.

Il blocco intraepatico, a sua volta, è suddiviso in:

- postsinusoidal (esempio sopra);

- parasinusoidal (epatite cronica, fegato grasso massiccio);

- presinusoidale (distrofia epatocerebrale, cirrosi biliare primitiva, metastasi epatiche, ecc.);

3. Preepatico (subpatico) - associato ad un'ostruzione nel tronco della vena porta o dei suoi rami grandi.

Esempi: trombosi della vena porta, compressione della vena porta da un tumore.

Il principale fattore patogenetico dell'ipertensione portale è un ostacolo meccanico all'emorragia del sangue; la conseguenza più caratteristica è la formazione di collaterali tra la vena porta delle vene e la circolazione sistemica.

In caso di ipertensione portale preepatica, si sviluppano anastomosi portale che ripristinano il flusso sanguigno dalle sezioni del sistema portale situate sotto il blocco ai rami intraepatici del sistema portale.

Con l'ipertensione portale intra- e sovraepatica, le anastomosi prevedono il deflusso di sangue dal sistema delle vene portale, bypassando il fegato, nel pool della vena cava superiore o inferiore.

Lo smistamento del sangue bypassando il parenchima epatico significa essenzialmente una parziale perdita funzionale del fegato, le cui conseguenze per il corpo sono molto gravi. Il più importante di loro sono i seguenti.

1. Batteriemia (il risultato dell'arresto delle FER del fegato), causando un aumento del rischio di infezione "metastatica".

3. Iperantigeniemia: sovraccarico di materiale antigenico

L'origine del sistema immunitario del corpo.

Con l'aumento della pressione nella vena porta è associato con la formazione di ascite. È più comune nell'ipertensione portale epatica e intraepatica.

FATTORI CHE ASSISTONO LA FORMAZIONE DELL'ASCITIS

1. Aumento della linfodrenaggio nel fegato, associato al blocco del deflusso di sangue venoso dal fegato.

2. La caduta della pressione osmotica colloidale del plasma, associata principalmente a una diminuzione dell'albumina nel fegato.

3. Cambiamenti nel metabolismo ormonale - aldosteronismo secondario.

4. Funzionalità renale compromessa associata ad alterata fuoriuscita di sangue dai reni.

Sindrome da insufficienza epatica

Il termine "insufficienza" di solito si riferisce a vari gradi di danno a un organo con perdita delle sue funzioni, che peggiora le condizioni generali del corpo. La mancanza di generalità può essere definita come una condizione in cui c'è una discrepanza tra i bisogni del corpo e le capacità degli organi nella loro soddisfazione.

Il concetto di "insufficienza epatica" combina stati diversi, a volte incomparabili.

Le cause dell'insufficienza epatica sono suddivise nei seguenti cinque gruppi.

1. Malattie epatiche: epatite acuta e cronica, portale, cirrosi post-necrotica e biliare, alveococcosi, neoplasie maligne del fegato, ecc. L'insufficienza epatica è la principale manifestazione delle forme di patologia elencate, determina il quadro clinico e i cambiamenti dei parametri biochimici.

2. Ostruzione dei dotti biliari - colelitiasi, tumore del dotto biliare epatico o comune, tumore o stenosi della papilla di Vater, tumore della testa pancreatica, ecc.

3. Malattie di altri organi e sistemi - vasi e cuore, malattie sistemiche del tessuto connettivo, malattie endocrine e infettive.

4. Avvelenamento con sostanze tossiche epatotropiche (tetracloruro di carbonio, benzene, alotano, veleni di funghi, ecc.). Spesso le sostanze tossiche sono relativamente in-

farmaci antibiotici differenziali

5. Effetti estremi sul corpo: lesioni estese, ustioni, shock, massiccia perdita di sangue, trasfusione di grandi volumi di sangue, gravi complicanze purulente.

Con lo sviluppo di insufficienza epatica nella pratica clinica, i gruppi 1-3 di cause sono più importanti.

La varietà delle funzioni epatiche e la loro violazione separata richiedono nel determinare lo stato di "insufficienza epatica" per specificare il complesso delle funzioni interessate. Sulla base di questo, la sindrome da carenza è divisa in diverse forme.

1. Ittero delle cellule epatiche

La base dei cambiamenti è il ritorno della bilirubina nel sangue (rigurgito) dopo la sua coniugazione e la violazione della cattura di bilirubina libera da parte degli epatociti. Tali cambiamenti sono dovuti a disturbi negli epatociti stessi. Con ittero epatocellulare, non vi è alcun cambiamento nel metabolismo dei lipidi (con colestasi).

2. LA VIOLAZIONE PRIMARIA DELLA FUNZIONE SINTETICA PROTEINA DEL FEGATO

La base della lesione è una violazione della formazione di proteine ​​(in particolare l'albumina) e di composti nucleici che svolgono il ruolo di coenzimi e garantiscono il normale metabolismo nel corpo. Cambiamenti drastici si verificano: il contenuto di albumina nel plasma diminuisce e, di conseguenza, la pressione oncotica del plasma diminuisce; il livello di aminoacidi liberi, l'aumento dell'azoto amminico, si sviluppa l'aminoaciduria.

3. DIATOZ EMORRAGICO

Nel cuore dei disturbi emorragici c'è una violazione della sintesi dei procoagulanti. Un certo ruolo è anche giocato da insufficiente inattivazione della fibrinolisi. La quantità di fibrinogeno, protrombina, pro cecerina, proconvertina, plasminogeno diminuisce nel sangue; il livello di aminoacidi liberi, l'aumento dell'azoto amminico, si sviluppa l'aminoaciduria.

Patogenesi dell'insufficienza epatocorebrale

L'insufficienza epatica è spesso accompagnata da una violazione della maggior parte delle funzioni, tale stato è designato con il termine "totale insufficienza epatica".

La progressione del processo patologico nel fegato porta alla formazione di nuovi sintomi clinici, espressi nell'emergenza di un complesso di disturbi mentali e neurologici, perdita di coscienza con lo sviluppo di uno stato comatoso.

La maggior parte degli autori distingue due forme principali di insufficienza epatocerebrale, chiamandola epatica.

1. Endogeno, in cui il ruolo principale appartiene alle violazioni nel fegato stesso con la sconfitta del suo parenchima (insufficienza epatocellulare).

2. Esogeno (portocavale), causato principalmente dallo scarico di sangue ricco di ammoniaca nella circolazione generale. Si forma in grave ipertensione portale, quando la maggior parte del sangue portale viene scaricata attraverso le cavità portale-portale nella circolazione generale.

La stragrande maggioranza degli epatologi divide l'insufficienza epatocerebrale in tre fasi:

Fase I - disturbi emotivi e mentali;

Stadio II - disturbi neurologici con compromissione della coscienza;

Stadio III - mancanza di coscienza (coma).

I meccanismi di sviluppo del coma epatico sono complessi e lungi dall'essere pienamente compresi. L'idea moderna di coma epatico è sorta sulla base della comprensione del ruolo cruciale del fegato nella neutralizzazione di varie sostanze provenienti dall'intestino nel sangue.

Di recente, si sono accumulati dati sufficienti a rivelare la relazione tra il fegato e il cervello. I risultati della ricerca sono principalmente ridotti ai seguenti tre concetti più comuni attualmente (gli autori cercano di spiegare i meccanismi dei disturbi cerebrali in coma epatico).

1. La teoria dei falsi vettori cerebrali.

2. La teoria del metabolismo energetico ridotto.

3. La teoria del neuroeffetto diretto della membrana.

Secondo la prima teoria, i seguenti sono i potenti portatori del cervello: ammine biogeniche - octopominum, beta-feniletiliammina; alcuni acidi grassi a basso peso molecolare - butirrico, valerico, kapron; amminoacidi - fenilalanina, triptofano. Questi composti con coma epatico probabilmente si accumulano nel sistema nervoso centrale, spostando i normali mediatori, bloccando la generazione e la conduzione degli impulsi nervosi.

Secondo la seconda teoria, con il coma epatico, il consumo di ossigeno da parte delle cellule cerebrali diminuisce e, di conseguenza, la formazione di ATP diminuisce. Inoltre, c'è un aumento dell'attività degli enzimi della classe ATPasi. Vi è anche una violazione dell'inclusione dell'acido piruvico nel ciclo di Krebs, che aggrava ulteriormente il deficit energetico. Questo effetto dà ammoniaca e acido chetoglutarico.

La terza teoria si basa sull'effetto delle cerebrotossine sul potenziale transmembanous delle cellule nervose alterando l'attività dell'ATPasi sodio-potassio, che può portare all'ingresso di eccesso di sodio e potassio nella cellula.

ITTERO

Sotto ittero si capisce la colorazione gialla della pelle, della sclera e delle mucose a causa dell'impregnazione dei tessuti con bilirubina dei pigmenti biliari. L'ittero associato all'iperbilirubinemia è vero ittero. Molto meno comune è il cosiddetto "falso ittero". Le loro ragioni principali sono:

1) colorazione dei tessuti epiteliali con farmaci (Akrikhin, ecc.);

2) tintura di tegumenti con coloranti alimentari naturali (carote, zucca, ecc.).

AI Khazanov divide l'ittero come segue

1. Sovraepatico (anemia emolitica).

- parenchima-microsomale (sindrome di Gilbert);

- parenchimo-citolitico (epatite acuta, epatite cronica attiva, esacerbazione della cirrosi epatica, "shock del fegato");

- escrezione parenchimale (sindrome di Dabin-John

- colestatico parenchimale (epatite da droga acuta

titolo con colestasi - testosterone);

- fognario-colestatico (virale acuto, alcol

epatite cronica con colestasi, epatite biliare primitiva con colestasi, cirrosi biliare primitiva del fegato).

3. Subpatico (acque reflue ostruttive).

PATOGENESI DI HYPERBILIRUBINEMIA (JAUNDAN)

Poiché la bilirubina si forma durante la disgregazione dell'eme, viene catturata dal sangue dal fegato, dove viene coniugata con acido glucuronico e quindi secreta nella bile. Con la patologia dello scambio di pigmenti biliari, la bilirubina coniugata riappare nel sangue in quantità significative. Lo sviluppo di iperbilirubinemia ha rivelato cinque meccanismi principali.

1. Produzione eccessiva di bilirubina.

2. Ridurre l'assorbimento della bilirubina ematica da parte del fegato.

3. Riduzione della coniugazione della bilirubina con l'acido glucuronico.

4. Secchezza epatica alterata della bilirubina coniugata alla bile.

5. Aumento dell'escrezione inversa della bilirubina da epatociti e / o capillari biliari.

Iperbirubinemia non coniugata

- aumento della formazione di bilirubina a causa dell'emolisi o dell'eritropoiesi inefficace;

- assorbimento alterato di bilirubina da parte del fegato;

- violazione della coniugazione della bilirubina nel fegato.

L'aumento della formazione di bilirubina è probabile con l'emolisi o la cosiddetta "iperbilirubinemia shunt".

HEPATOSES DI SCAMBIO EREDITARIO (HYPERBILIRUBINEMIA FERMENTOPATICA)

Sindromi di Dabin-Johnson e Rotor sono tra i più importanti disturbi di secrezione biliare ereditaria nel fegato della bilirubina coniugata.

La sindrome di Dabin-Johnson è caratterizzata da ittero lieve, benigno, cronico con iperbilirubinemia coniugata, bilirubinuria e molto spesso dalla deposizione di pigmento nero nelle cellule epatiche. La colorazione nera del fegato è causata dalla deposizione del pigmento principalmente negli epatociti e anche in piccola parte nelle cellule di Kupffer. Questa pigmentazione è dovuta all'accumulo di metaboliti polimerici di adrenalina nei lisosomi, poiché l'escrezione biliare di questi metaboliti è disturbata.

L'iperbilirubinemia è caratterizzata dalla predominanza della bilirubina coniugata (bilirubindiglucuronide), nonché dall'aumento del livello di bilirubina non coniugata. Un aumento della proporzione di bilirubina non coniugata nel plasma riflette una diminuzione della clearance della bilirubina plasmatica e / o una diminuzione della deconiugazione epatica del glucuronide bilirubante.

La sindrome del rotore è caratterizzata da iperbilirubinemia coniugata moderata cronica (concentrazione di bilirubina 34-85 μmol / l) ma, a differenza della sindrome di Dabin-Johnson, non provoca depositi di pigmenti.

La causa della sindrome di Rotor, ereditata, come la sindrome di Dabin-Johnson, è autosomica recessiva, è un difetto nell'assorbimento epatico della bilirubina e di altri anioni organici.

La sindrome di Crigler-Najara è ereditata in maniera autosomica dominante, con gli uomini che soffrono 2-4 volte più spesso. Nella patogenesi:

- violazione della funzione di trasporto delle proteine ​​che forniscono bilirubina indiretta a un reticolo endoplasmatico liscio di epatociti; questi includono glutatione transferasi, proteine ​​X e Y.

- diminuzione della funzione dell'enzima glucuronidazione chiave, glucuroniltransferasi;

- una diminuzione dell'escrezione diretta della bilirubina dagli epatociti.

La sindrome di Crigler-Najara si manifesta in individui con una carenza ereditaria di glucuroniltransferasi. C'è un disturbo di trasformazione negli epatociti di altri substrati: corticosteroidi, salicilati, ecc.


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