Sindrome da colestasi citolitica

La sindrome colestasi è causata da una violazione del processo di escrezione biliare. Distingua la colestasi intraepatica ed extraepatica.
- Il primo è dovuto alla violazione della formazione delle micelle biliare e alla sconfitta dei più piccoli dotti biliari.
- Il secondo è associato alla violazione del deflusso della bile normale a causa di ostruzioni meccaniche nel tratto biliare extraepatico.

Entrambe le forme di colestasi sono accompagnate da un aumento del sangue:
- attività excretory di enzimi (fosfatasi alcalina, gammaglutammiltransferasi, 5-nucleotidasi, glucuronidasi);
- contenuto di colesterolo, fosfolipidi, acidi biliari;
- concentrazioni di bilirubina (specialmente la sua forma coniugata).

Sindrome da citolisi A causa della violazione dell'integrità degli epatociti, aumentata permeabilità delle membrane cellulari e dei loro organelli. Si verifica in lesioni acute e croniche di virus fegato epatite-totropnymi, sostanze tossiche, farmaci e altri. La patogenesi della distruzione degli epatociti e loro membrane sono importanti attivazione di idrolasi lisosomiali disturbi processi di ossidazione, la carenza di ossigeno, eccesso di radicali e perossidi liberi, fattori flogogennyh, autoanticorpi, linfociti T sensibilizzati, una carenza acuta di sostanze energetiche e sintesi proteica alterata. La sindrome è caratterizzata da un aumento nella enzimi indicatori (ACT e ALT, lattato deidrogenasi, aldolasi), bilirubina (in particolare la sua forma non coniugata) e riducendo l'attività secretoria di enzimi (holinestrazy, ceruloplasmina, proanti-coagulanti) L'attività nel sangue.

Sindrome di insufficienza epatocellulare. Si basa su una diminuzione progressiva delle funzioni sintetiche del fegato. Si verifica sotto l'influenza di vari fattori di danno epatotropico. Può essere il risultato di una qualsiasi delle suddette sindromi (infiammatorie, distrofiche, colestatiche, citolitiche) o una loro combinazione. Per questa sindrome caratterizzata da calo contenuto proteico totale siero e albumina, I, II, V, VII, VIII, IX, X, fattori XI coagulazione di colesterolo nel sangue, fosfolipidi, acidi biliari, l'attività dell'enzima secretoria e concentrazioni crescenti di bilirubina (in particolare la sua forma non coniugata).

Il fallimento funzionale del fegato significa un disturbo di una, molte o molte delle sue funzioni, accompagnato da disturbi temporanei, persistenti o progressivi dell'omeostasi.

Si distinguono i seguenti principali tipi di insufficienza epatica:
- ereditario e acquisito;
- parziale, subtotale e totale;
- Iperacuto (meno di 7 giorni), acuto (da 8 a 28 giorni), subacuto (da 4 a 12 settimane) e cronico (oltre 3 mesi);
- compensato (reversibile) e non compensato (irreversibile);
- non letale e letale;
- intraepatico ed extraepatico;
- senza lo sviluppo di encefalopatia (accompagnata da perdita di appetito, malessere, affaticamento, riduzione delle prestazioni) e lo sviluppo di encefalopatia (caratterizzata da mal di testa, sonnolenza, alterazione della regolazione riflesso di funzioni vitali, lo sviluppo di coma epatico).

Sindromi di citolisi e colestasi

La sindrome da citolisi è una valutazione di laboratorio sull'integrità dell'epatite, che rivela in modo affidabile le anomalie. Si verifica con alterazioni patologiche nelle cellule del fegato. Il fattore che causa questa condizione è una violazione dell'integrità delle membrane degli epatociti.

La sindrome colestasi è una manifestazione clinica della disfunzione epatica, una valutazione visiva dei processi patologici mediante i quali si riduce la produzione di bile, a seguito della quale iniziano i processi patologici nella cistifellea.

La citolisi è una diagnosi differenziale, la conferma della malattia, basata su test di laboratorio che confermano la diagnosi di colestasi nei bambini. Senza analisi e valutazione dei suoi indicatori, il trattamento non è iniziato.

I sintomi della sindrome colestasi

Colestasi nei bambini si verifica in due tipi - forme intraepatiche ed extraepatiche.

Nella forma intraepatica c'è una stasi della bile nei condotti principali a causa della sconfitta degli epatociti e dei canalicoli del fegato. Forma extraepatica - i cambiamenti patologici che provocano processi infiammatori nei dotti si verificano in organi e tessuti adiacenti al fegato.

I sintomi della malattia sono ambigui, quindi il trattamento non è iniziato senza una diagnosi differenziale della sindrome colestasi.

È impossibile osservare il decorso della malattia in dinamica e, sulla base del quadro clinico, iniziare le necessarie misure terapeutiche, poiché le manifestazioni della malattia sono simili e il trattamento della sindrome da colestasi varia a seconda della forma. La colestasi intraepatica non può essere curata senza un intervento chirurgico.

I principali segni di colestasi nei bambini e negli adolescenti:

  1. prurito della pelle. La pelle degli arti, dell'addome e dei glutei si asciuga, si sfalda, causando
    prurito della pelle. I bambini diventano irritabili, sviluppano l'insonnia. La spiegazione che ha provocato tali cambiamenti nell'epidermide, non è stata ancora trovata. Ipotesi teoriche: la conseguente carenza di vitamina A, una violazione della sua sintesi nel fegato e l'insorgenza di prurithogeov. Queste sostanze si diffondono attraverso il flusso sanguigno e trattengono negli strati dell'epidermide una parte degli acidi biliari, a seguito della quale le terminazioni nervose sono irritate.

Nei bambini piccoli - fino a 5 mesi - questo sintomo è assente.

  • Ittero: può verificarsi dalle prime ore della malattia o manifestarsi molto più tardi. L'accumulo di bilirubina e il suo ingresso nel sangue portano al fatto che l'epidermide cambia colore non solo al giallo, ma anche all'oliva e al verdastro. Con colestasi, il livello di bilirubina nel sangue può superare 50 μmol / l;
  • Il colore della sedia cambia - diventa scolorito. Questa condizione è caratterizzata da steatorrea. Il principale meccanismo di sviluppo della sindrome colestasi - compaiono patologie nella cistifellea, che provoca una violazione del flusso della bile, necessaria per la digestione. Appena nel duodeno inizia a farsi sentire la sua carenza, c'è una carenza di stercobilinogeno nella sezione dell'intestino crasso. La digeribilità del cibo diminuisce, i grassi non vengono più assorbiti e ciò causa cambiamenti patologici nell'intestino tenue. Le feci diventano audaci e leggermente macchiate. Più leggero è lo sgabello, più pronunciato è il ristagno della bile. In connessione con la violazione dell'assorbimento dell'intero complesso di vitamine - A, D, E, K - il bambino rapidamente perde peso;
  • Ksantom di educazione molto meno comune. Negli adulti, questi tumori della pelle sono considerati marker di colestasi, se compaiono, non è necessario eseguire alcuni test di laboratorio. Nei bambini, raramente si formano malattie piatte simili a tumori di un tenue colore giallo.

Se questo sintomo viene identificato, la neoplasia si può trovare nelle pieghe palmari, sui flessori delle grandi articolazioni, sulla schiena e sul collo.

Nella forma acuta della malattia di maggiore gravità colpisce non solo l'epidermide, ma anche gli strati più profondi del derma - l'infiammazione copre i nervi e le guaine dei tendini, tessuto osseo. Il meccanismo di sviluppo dello xantoma - nel corpo aumenta il livello dei lipidi e si depositano nel derma e nell'epidermide, provocando l'insorgenza di tumori.

Dopo il trattamento, i livelli di colesterolo nel sangue diminuiscono, i livelli dei lipidi tornano alla normalità e gli xantomi si risolvono.

Diagnostica strumentale e di laboratorio

È richiesto un esame ecografico, in quanto una delle prove della presenza della sindrome è un ingrossamento del fegato.

Il quadro clinico può mostrare i tipi di colestasi:

Nei neonati, l'ittero con colestasi è obbligatorio. Nei bambini fino al primo anno di vita, è considerato normale quando il fegato sporge di 1-2 cm dall'ipocondrio.

Nei bambini in età prescolare, la norma fisiologica è se il fegato si trova 1 cm sotto l'arco costale. Un aumento dello strapiombo dovuto agli archi costali è un segno di colestasi.

Nei neonati, non viene preso in considerazione, ma negli adolescenti è già preso in considerazione che nel fisico astenico o in certe malattie (ad esempio miopatia e rachitismo), il fegato può estendersi da sotto l'arco costale di 3 cm.

Ma solo lo studio ecografico non può essere diagnosticato.

Il fegato cresce con molte malattie infettive - per esempio, scarlattina, morbillo, tubercolosi e altri. Per i bambini più grandi, viene eseguita una radiografia del tratto biliare. Nei neonati, questo test può essere eseguito solo quando l'indice della bilirubina è inferiore a 50 μmol / l. Se viene superato, viene utilizzato un altro metodo: la colangiografia. Durante questo periodo viene eseguita una perfusione endovenosa lenta di 12 ore.

Un agente di contrasto viene iniettato nel corpo e il suo progresso viene monitorato attraverso i loop dello scoiattolo. Questo aiuta a eliminare o determinare la presenza di ostruzioni nei dotti biliari extraepatici. Durante i test di laboratorio per la colestasi, vengono determinati gli indicatori della bilirubina e dei lipidi nel sangue, il che aiuta a identificare la sindrome da citolisi.

Quando è presente nel plasma sanguigno, l'attività degli enzimi indicatori aumenta - AsATov, AlATov, LDH, così come gli isoenzimi, la concentrazione di ferro sierico, vitamina B12 e aumento della bilirubina. Le ragioni del cambiamento sono la degenerazione acidofila e idropica, la necrosi epatica, che aumenta la permeabilità delle membrane cellulari.

L'aumento più pronunciato di epatite acuta, danni al muscolo cardiaco e gravi processi patologici che distruggono le cellule del fegato.

In caso di ittero meccanico, cirrosi e processi oncologici, i cambiamenti nell'analisi biochimica sono espressi con moderazione.

Trattamento colestasi

Lo schema di trattamento è specificato in base al quadro clinico e alla risposta del paziente al trattamento.

  • I trigliceridi sono prescritti per ripristinare l'assorbimento dei grassi e ridurre l'aspetto di
    steatorrea, che assicura la digeribilità calorica;
  • Le vitamine A, D, E e K necessarie per il supporto vitale sono somministrate per iniezione o per via parenterale, cioè attraverso una sonda;
  • Il fenobarbitale è usato. Questo farmaco ha un effetto coleretico, aumenta la sintesi dei sali biliari e la loro escrezione con le feci, riduce la gravità del prurito;
  • La colestiramina è ampiamente utilizzata, a meno che non sia stata identificata una storia di ostruzione del tratto biliare.

Tuttavia, è molto spesso necessario adeguare le misure terapeutiche a causa dello sviluppo di complicanze, quindi è impossibile dire esattamente quali farmaci saranno necessari.

La colestasi intraepatica non può essere curata senza un intervento chirurgico.

Come curare la sindrome da citolisi

La citolisi è la morte di epatociti (cellule epatiche) sullo sfondo dell'azione tossica di fattori esogeni o della progressione delle malattie ghiandolari. La patologia può essere diagnosticata sia nel periodo neonatale (con origine autoimmune) che in età adulta. La sconfitta della membrana epatocitaria è accompagnata dal rilascio di enzimi che agiscono in modo aggressivo sul tessuto dell'organo, il che porta alla necrotizzazione e ai cambiamenti distrofici.

Manifestazioni cliniche

La sindrome della citolisi può non manifestarsi per molto tempo con segni clinici. Solo con la ricerca di laboratorio possiamo sospettare una disfunzione epatica sullo sfondo di cambiamenti nelle sue prestazioni. Con un aumento del numero di epatociti colpiti, compaiono i segni di disturbi digestivi:

  • amarezza in bocca;
  • pesantezza nell'area del giusto ipocondrio e dello stomaco, che aumenta dopo aver mangiato;
  • nausea;
  • flatulenza;
  • diarrea o stitichezza.

Con la progressione della malattia si sviluppa l'ittero. Si manifesta per via sottotitolare (ingiallimento moderato) della pelle e delle mucose, prurito, decolorazione delle feci e oscuramento delle urine. Quando la dimensione del fegato cambia, ci possono essere sensazioni dolorose nell'area della sua posizione, la cui intensità aumenta con il movimento e dopo aver mangiato.

motivi

Non importa quale sia la causa della sindrome da citolisi epatica, per ottenere un risultato positivo del trattamento, è necessario eliminarlo prima. Molto spesso, la disfunzione della ghiandola e la morte degli epatociti sono osservate a causa dell'effetto tossico dell'alcool, dei farmaci, nonché di un'alimentazione scorretta e dell'infezione del corpo.

Alcol e dieta malsana

Il tasso di sviluppo della citolisi e dell'insufficienza epatica dipende dalla durata dell'abuso e dalla quantità giornaliera di alcol consumato. Inoltre, il grado di danno alla ghiandola è dovuto alla quantità di enzima nel corpo, che utilizza l'alcol.

È estremamente pericoloso usare surrogati che, oltre agli effetti tossici, causano intossicazione generale con prodotti di decomposizione. Con l'assunzione giornaliera di tali bevande, l'epatocita diventa più sensibile all'influenza dei fattori circostanti a causa dell'aumento della permeabilità del suo guscio. Questo è accompagnato dalla morte delle cellule della ghiandola.

Per lungo tempo la malattia potrebbe non manifestarsi. Con il rifiuto puntuale di alcol e l'esecuzione di terapia farmacologica, è possibile rallentare la citolisi e ripristinare la funzione dell'organo.

Per quanto riguarda la razione nutrizionale, il lavoro dell'intero sistema epatobiliare (fegato, tratto biliare) dipende da questo. Grassi, cibi fritti, carni affumicate e dolci aumentano il carico sulla ghiandola e il metabolismo lipidico viene disturbato. La cellula di un fegato sotto l'influenza di glicerina e acidi grassi perde la copertura e l'attività enzimatica. La gravità della disfunzione d'organo dipende dall'area del tessuto interessato e dal numero di epatociti sani.

La sindrome da citolisi in questo caso è dovuta alla degenerazione grassa del fegato.

virus

Si tratterà delle specie infettive di epatite B e C. Raramente si vede che la citolisi epatica si verifica sullo sfondo della malattia di Botkin. Dati i diversi percorsi di trasmissione di microrganismi patogeni, i metodi di infezione alimentare, trasfusionale e di contatto sono isolati. Inoltre, l'infezione può verificarsi in modo verticale, quando gli agenti patogeni vengono trasmessi da un bambino in stato di gravidanza durante il parto, soggetto all'integrità della sua pelle.

La sindrome da citolisi dell'epatocita viene osservata sullo sfondo di epatite acuta grave o decorso cronico. È possibile interrompere il processo patologico scegliendo i farmaci antivirali giusti e portando avanti la terapia epatoprotettiva.

Reazioni autoimmuni

L'epatite può svilupparsi a causa di una disfunzione del sistema immunitario. Nella maggior parte dei casi, tali violazioni sono diagnosticate nei bambini.

La morte dell'epatocita è osservata sullo sfondo della progressione di una malattia autoimmune sistemica o come conseguenza del danno diretto alle cellule del fegato con i suoi stessi anticorpi.

Questa forma della malattia si sta sviluppando abbastanza rapidamente. Le cause della disfunzione dei legami immunitari non sono completamente comprese. Per aiutare il paziente, viene presa in considerazione la questione del trapianto di organi. Inoltre, vengono prescritti immunosoppressori che inibiscono l'attività del sistema immunitario. Una caratteristica della patologia è l'assenza di danni alle vie biliari e alla vescica.

Invasioni parassitarie

Date le caratteristiche del flusso sanguigno e delle riserve nutrizionali della ghiandola, i parassiti sono spesso localizzati nel fegato. Esistono diverse forme di danno d'organo:

  1. idatidosi. La formazione di una o più cavità, circondata da una capsula, è accompagnata dalla morte degli epatociti. Il trattamento consiste nella rimozione chirurgica delle lesioni e nell'assunzione di farmaci antiparassitari. Tali farmaci sono prescritti per prevenire la recidiva e l'infezione degli organi circostanti;
  2. giardiasi. I prodotti di scarto di microrganismi patogeni hanno un effetto tossico sulle cellule, a seguito del quale la loro parete viene distrutta e si osserva la citolisi. Il fegato allo stesso tempo perde la sua funzione, che fa soffrire tutto il corpo;
  3. L'ascariasis non può solo portare alla morte di epatociti, ma anche causare colestasi. Si sviluppa come risultato dell'ostruzione dei percorsi di espulsione della bile, che causa ristagno di bile e ittero.

farmaci

Ogni farmaco ha una serie specifica di controindicazioni ed effetti collaterali. Essi dipendono dalla composizione del farmaco, dalla dose assunta e dalla durata della terapia. Molti farmaci hanno un effetto epatotossico, che li rende particolarmente pericolosi per la ghiandola. Questi includono alcuni anti-infiammatori antibatterici, sedativi, analgesici, antifungini e non steroidei.

L'assunzione incontrollata di farmaci epatotossici aumenta il rischio di sviluppare epatite e citolisi delle cellule epatiche.

Di solito, una lesione della ghiandola viene osservata sullo sfondo dell'automedicazione in una dose aumentata per un lungo periodo di tempo. Separatamente, dovrebbe essere detto sul rischio di insufficienza epatica nelle donne che assumono contraccettivi ormonali.

Di quanto la citolisi sia carica

La citolisi epatica porta all'insufficienza della ghiandola di vari gradi. Quando la disfunzione scompensata aumenta il rischio di complicazioni come:

  • emorragia massiccia dalle vene esofagee, che sono varicose modificate sullo sfondo dell'ipertensione portale;
  • sepsi. L'infezione delle vie biliari è accompagnata dalla penetrazione di agenti patogeni nel sangue. Di conseguenza, i fuochi si formano negli organi interni con lo sviluppo di polmonite, pielonefrite o peritonite;
  • coma. Il danno tossico al sistema nervoso centrale porta al verificarsi di encefalopatia, le cui principali manifestazioni sono rappresentate da un cambiamento nello stato psico-emotivo. Nella fase precoma, una persona diventa inibita, pigri, i riflessi e la reazione agli stimoli circostanti sono inibiti. Il coma si manifesta con una mancanza di coscienza, disturbi respiratori e funzioni cardiache. I sintomi sono causati da gonfiore del cervello e mancanza di ossigeno nelle cellule.

La riduzione del numero di epatociti funzionanti è accompagnata da una violazione del fegato. Pertanto, aumenti di intossicazione, diminuzione delle proteine, aumento del sanguinamento e disturbi metabolici sono stati osservati. Inoltre, la composizione elettrolitica del sangue cambia.

diagnostica

Per curare una malattia, è necessario stabilire la sua causa ed eliminarla. Il risultato del trattamento e la probabilità di recidiva dipendono da questo. Con l'azione continua del fattore provocatorio per il recupero non può sperare.

Per effettuare una diagnosi corretta è necessario un esame completo del paziente, che comprende anamnesi, esami di laboratorio e esami strumentali.

storia

Una parte importante della diagnosi è il sondaggio del paziente. È importante che il medico sappia:

  1. la presenza di malattie del fegato;
  2. predisposizione allergica;
  3. malattie concomitanti;
  4. trasferito patologie infettive;
  5. interventi chirurgici e lesioni;
  6. assumere farmaci epatotossici;
  7. abuso di alcol;
  8. modalità nutrizionale.

Grazie ad un'indagine dettagliata, è possibile sospettare la malattia e selezionare gli studi strumentali più efficaci. Inoltre, il medico deve conoscere i reclami del paziente, l'ora del loro aspetto e le caratteristiche della progressione.

Diagnosi di laboratorio

Ogni indicatore di analisi di laboratorio indica una particolare disfunzione epatica. Il suo cambiamento quantitativo può essere osservato già nella fase iniziale di sviluppo, quando i sintomi clinici della malattia sono assenti. Di solito nominato:

  • esame del sangue clinico generale;
  • biochimica. Mostra variazioni nel livello di bilirubina totale, sue frazioni, fosfatasi alcalina, enzimi epatici e proteine;
  • coagulazione. Sullo sfondo dell'insufficienza della ghiandola si osserva ipocoagulazione, cioè un aumento del tempo di smettere di sanguinare. Ciò è dovuto a carenze proteiche e fattori di coagulazione;
  • i marcatori dell'epatite virale sono prescritti per sospetto danno d'organo infettivo;
  • analisi sulla ricerca di parassiti.

È anche necessario un metodo di laboratorio per valutare le dinamiche. Grazie all'analisi regolare, è possibile controllare il tasso di progressione della malattia e l'efficacia della terapia farmacologica.

Diagnostica strumentale

L'ecografia, la risonanza magnetica o la risonanza magnetica sono prescritte per l'imaging del fegato e di altri organi interni. Questi metodi ti consentono di impostare la dimensione, la densità, la struttura e i confini della ghiandola. Inoltre, il medico rileva ulteriori focolai, ad esempio, cisti echinococciche o un tumore.

In casi controversi, oltre a confermare la diagnosi, è indicata una biopsia epatica. Nel processo di ricerca, il materiale viene raccolto, che viene inviato per l'analisi istologica. Si noti che una biopsia ha molte controindicazioni e complicanze, quindi viene spesso utilizzata l'elastografia. Non richiede l'anestesia e la preparazione morale del paziente.

Come curare la sindrome da citolisi

Il trattamento della malattia dipende dallo stadio della citolisi, dalla gravità delle condizioni del paziente e dalla presenza di malattie concomitanti. Compiti di terapia:

  1. eliminare la causa della citolisi;
  2. ridurre la tossicità;
  3. ripristinare la struttura degli epatociti;
  4. normalizzare la funzione epatica.

Causa combattiva

L'efficacia della terapia dipende dall'azione continua del fattore provocante. Per eliminare la causa, il medico consiglia:

  1. assumere farmaci antivirali se la citolisi è causata da epatite infettiva. Tra i farmaci comunemente prescritti c'è la ribavirina e gli interferoni alfa (viferon);
  2. interrompere l'assunzione di farmaci epatotossici (antibiotici, farmaci anti-infiammatori non steroidei o ormonali). Se sono necessari per prevenire l'esacerbazione delle comorbidità, il medico deve aggiustare la dose o sostituire il farmaco;
  3. rinunciare alle bevande alcoliche. A volte è necessaria una consultazione psichiatrica per combattere la dipendenza da alcol;
  4. assumere farmaci antiparassitari (mebendazolo);
  5. avviare una terapia immunosoppressiva per sopprimere l'attività del sistema immunitario e prevenire la progressione di una malattia autoimmune;
  6. normalizzare il regime nutrizionale.

Supporto alla droga

Grazie alla terapia farmacologica, è possibile interrompere la citolisi e normalizzare le condizioni generali del paziente. Il medico può prescrivere:

  • epatoprotettori di origine vegetale o sintetica (Kars, Hep-mertz, Heptral). Sono necessari per rafforzare le pareti delle cellule epatiche e prevenirne la morte. I farmaci a lungo termine consentono di ripristinare gli epatociti danneggiati e facilitare il lavoro della ghiandola;
  • soluzioni di disintossicazione;
  • assorbenti che bloccano l'assorbimento delle tossine nell'intestino e accelerano la loro escrezione dal corpo;
  • vitamine;
  • farmaci che stimolano il flusso della bile (in assenza di un blocco di tratto biliare).

Terapia dietetica

Per ridurre l'onere per gli epatociti e facilitare il loro funzionamento, è necessario seguire i principi di base della nutrizione alimentare:

  1. rifiutare cibi grassi, fritti, sottaceti, carni affumicate e marinata;
  2. mangiare piccoli pasti ogni due ore;
  3. rigoroso limite di sale;
  4. eliminare la cottura, i prodotti alla crema e la cioccolata;
  5. vietare cibi che aumentano l'acidità;
  6. bere ogni giorno fino a due litri di liquido (acqua minerale non gassata, composta o tisana). Il caffè è proibito

La dieta deve essere preparata da uno specialista in conformità con il valore energetico dei prodotti, così come i bisogni del corpo per i nutrienti. Allo stesso tempo, è necessario prendere in considerazione la professione del paziente, il suo ritmo vitale e le malattie associate.

La citolisi è un processo patologico grave che, mentre progredisce, porta all'insufficienza epatica scompensata e all'interruzione di tutti i sistemi corporei.

Interpretazione dell'analisi biochimica del sangue nella patologia epatica. Sindrome da citolisi Parte 1.

Pubblicato sulla rivista:
"Esercitazioni del pediatra", giugno 2017

M. G. Ipatova 1, 2 Ph.D., Yu. G. Mukhina 1 MD, Professore, P.V. Shumilov 1 MD, Professore

1 Università medica di ricerca nazionale russa. N.I Pirogov
Ministero della Salute della Federazione Russa, Mosca

2 Ospedale clinico per bambini numero 13 denominato. N.F. Filatova, Mosca

Parole chiave: fegato, sindrome da citolisi, alanina aminotransferasi, aspartato aminotransferasi, farmaci epatoprotettivi

L'articolo descrive i parametri del laboratorio biochimico e la loro importanza clinica nelle malattie del fegato che si verificano con la sindrome da citolisi. Particolare attenzione è rivolta ai meccanismi di azione dei farmaci epatoprotettivi usati nella sindrome citolitica.

Fig. 1. Il ruolo del fegato nel metabolismo.

Abbreviazioni: HDL - lipoproteine ​​ad alta densità; VLDL - lipoproteine ​​a bassissima densità; Sistema reticolo-endoteliale RES; NAD - nicotinammide adenina dinucleotide; FAD - flavinadenedinucleotide.

Il fegato è l'organo centrale dell'omeostasi chimica del corpo, dove viene creato un unico pool di scambio ed energia per il metabolismo di quasi tutte le classi di sostanze [1]. Le funzioni principali del fegato comprendono: metabolico, deposito, barriera, escretore, omeostatico e disintossicante [2]. Il fegato può neutralizzare entrambe le sostanze estranee esogene con proprietà tossiche e sintetizzato endogenamente.

Tabella 2. Cause di aumentati livelli di aminotransferasi

Cause epatiche

Cause extraepatiche

• Epatite virale (B, C, CMV, ecc.)

• Infezioni croniche e parassitarie
malattie (echinococcosi, toxoplasmosi, ecc.)

• Steatoepatite non alcolica

• Malattia epatica autoimmune

• Abuso di alcol

• farmaci
(statine, alcuni antibiotici, antimicotici, non steroidei
farmaci anti-infiammatori
glucocorticosteroidi, altri)

• Malattia metabolica del fegato
(galattosemia, fruttosemia, glicogenosi,
carenza di alfa1-antitripsina,
amminoacidopatia, violazione del ciclo dell'urea, violazione dell'ossidazione degli acidi grassi, epatopatia mitocondriale, alcune malattie lisosomiali (malattia
Malattia di Gaucher, malattia di Niemann-Pick, carenza di lipasi acida, ecc.), Fibrosi cistica, sindrome di Shwachman-Diamond, emocromatosi, morbo di Wilson, ecc.)

• difetti congeniti e acquisiti
vasi del sistema della vena porta (malattia
Budd-Chiari e altri.)

• Cirrosi

• Tumori del fegato

• Patologia cardiaca (attacco di cuore acuto
miocardio, miocardite)

• Aumento dell'attività fisica

• Disturbi muscolari ereditari
metabolismo

• Malattie muscolari acquisite

• Trauma e necrosi muscolare

• Celiachia

• Ipertiroidismo

• gravi ustioni

• Emolisi dei globuli rossi

• Violazione dell'equilibrio acido-base

• Sepsi

Essendo tra il portale e gli ampi cerchi della circolazione sanguigna, il fegato svolge la funzione di un grande biofiltro. Attraverso la vena porta, oltre il 70% del sangue entra, il resto del sangue penetra attraverso l'arteria epatica. La maggior parte delle sostanze assorbite nel tubo digerente (ad eccezione dei lipidi, che vengono trasportati principalmente attraverso il sistema linfatico), passano attraverso la vena porta al fegato [2]. Pertanto, il fegato funziona come regolatore primario del contenuto di sangue delle sostanze che entrano nel corpo con il cibo (Figura 1).

Una grande varietà di funzioni degli epatociti porta al fatto che in condizioni patologiche delle costanti biochimiche del fegato sono disturbate, riflettendo i cambiamenti in molti tipi di metabolismo. Pertanto, il test del sangue biochimico standard comprende la determinazione di vari parametri che riflettono lo stato del metabolismo delle proteine, dei carboidrati, dei lipidi e dei minerali, nonché l'attività di alcuni enzimi chiave.

La concentrazione di enzimi nelle cellule è molto più alta rispetto al plasma sanguigno; normalmente solo una piccolissima parte viene rilevata nel sangue. Le cause più comuni di aumento dei livelli degli enzimi sierici sono: danni diretti alle membrane cellulari, in particolare virus e composti chimici, ipossia e ischemia tissutale. A volte l'attività degli enzimi aumenta a causa della loro maggiore sintesi nei tessuti. La determinazione dell'attività di questi o altri enzimi nel siero ci consente di giudicare la natura e la profondità del danno di vari componenti degli epatociti [3, 4].

Gli enzimi, a seconda della loro localizzazione, possono essere suddivisi in diversi gruppi:

1) enzimi universalmente comuni la cui attività è rilevata non solo nel fegato, ma anche in altri organi - amino transferasi, fruttosio-1-6-difosfato aldolasi;

2) enzimi specifici per il fegato (organo-specifici); la loro attività è esclusivamente o massima rilevata nel fegato. Questi includono colinesterasi, ornitina carbamil transferasi, sorbitolo deidrogenasi, ecc.;

3) gli enzimi epatici specifici delle cellule sono indicati principalmente come epatociti,
Cellule di Kupffer o tubuli biliari (5-nucleotidasi, trifosfatasi di adenosina);

4) gli enzimi specifici di un organetto sono marcatori di determinati organelli
epatocita: mitocondriale (glutamatde-idrogenasi, succinato deidrogenasi, citocromo ossidasi), lisosomiale (fosfatasi acida, desossiribonucleasi, ribonucleasi), microsomiale (glucosio-6-fosfatasi).

La specificità degli enzimi e il loro valore diagnostico sono presentati nella Tabella 1 [5].

Sulla base di quanto sopra, ne consegue che nella maggior parte dei casi, le deviazioni nell'attività degli enzimi sierici dalla "norma" non sono specifiche e possono essere causate da vari motivi. Pertanto, è necessario prestare molta attenzione nell'interpretazione di queste deviazioni, confrontandole con il quadro clinico della malattia e i dati provenienti da altri metodi di ricerca strumentali e di laboratorio [5, 6].

In relazione all'uso di diversi metodi di ricerca degli enzimi e delle unità di misura della loro attività nei laboratori clinici, è consigliabile ogni volta ottenere i risultati dell'analisi, chiarire con quale metodo e in quali unità è stata misurata l'attività dell'enzima e confrontare il valore ottenuto con la "norma" adottata in questo laboratorio.

Un posto speciale è occupato da macroenzima-mi - una condizione di diagnosi differenziale rara ed estremamente difficile in cui si verifica l'integrazione di molecole di un enzima con immunoglobuline o sostanze non proteiche. Sono descritte osservazioni cliniche di macro-CK-emia, macro-LDH-eemia, macro-AST, g-GGT-eemia, macroamilasemia. Le macro-enzimie sono difficili da diagnosticare e diagnosticare differenzialmente e portare a metodi di esame invasivi e trattamento irragionevole.

La base per l'individuazione della macroenzimemia è l'identificazione delle differenze nella molecola di macroenzima dalla molecola dell'enzima ordinario. Alcuni di questi metodi sono diretti, cioè in modo tale da consentire il rilevamento diretto della presenza nel sangue di un complesso enzimatico avente un peso molecolare molto più elevato rispetto alla molecola di un enzima normale. Il metodo diretto si basa sulla separazione delle proteine ​​del siero del latte mediante il peso molecolare. Altri metodi sono indiretti, poiché la rilevazione di un macroenzima nel sangue non viene effettuata identificando il complesso enzimatico stesso, ma si basa sull'identificazione di una qualsiasi delle proprietà del macroenzima. I test diretti hanno un valore diagnostico maggiore e comportano meno errori tecnici e diagnostici.

In alcune situazioni, un aumento degli enzimi è fisiologico: il livello di fosfatasi alcalina è aumentato negli adolescenti durante il periodo di stretching (periodo di accelerazione della crescita), nelle donne sane durante il terzo trimestre di gravidanza (a causa della placenta). Tuttavia, un'alta attività della fosfatasi alcalina è osservata nelle donne con pre-ampia, associata a ridotta circolazione della placenta [7].

Di grande importanza nella diagnosi della malattia epatica hanno dati anamnestici e il quadro clinico della malattia. Dall'anamnesi, dovresti cercare di scoprire i fattori di rischio per le malattie del fegato, prestando particolare attenzione alla storia familiare, farmaci, vitamine, integratori a base di erbe, droghe, alcol, trasfusione di prodotti sanguigni, risultati patologici di test del fegato in passato e sintomi di malattia del fegato. L'esame clinico consente di diagnosticare fino al 50-60% delle condizioni patologiche. Una diagnosi differenziale più dettagliata si basa su metodi immunochimici. Permettono di dettagliare la natura di un'infezione virale e parassitaria, determinare la localizzazione del processo neoplastico, determinare l'eziologia di una malattia autoimmune, chiarire il tipo di violazione delle malattie metaboliche ereditarie.

Quando la patologia epatica nell'analisi biochimica del sangue alloca la sindrome 4:

• sindrome da insufficienza epatocellulare

• Sindrome mesenchiale-infiammatoria.
In questo articolo analizzeremo in dettaglio
indicatori caratteristici della sindrome da citolisi.

La sindrome da citolisi è una sindrome causata da alterata permeabilità delle membrane cellulari, disintegrazione delle strutture della membrana o necrosi degli epatociti con accesso al plasma degli enzimi (ALT, AST, LDH, aldolasi, ecc.).

Aminotransferasi: aspartato aminotransferasi e alanina aminotransferasi

Valori di riferimento: nei neonati fino a 1 mese. - meno di 80 U / l; da 2 mesi fino a 12 mesi - inferiore a 70 U / l., Da 1 a 14 anni - inferiore a 45 U / l, per le donne - inferiore a 35 U / l, per gli uomini - inferiore a 50 U / l.

Nella pratica clinica, la determinazione simultanea del livello di due transaminasi - aspartato aminotransferasi (ATT) e alanina aminotransferasi (ALT) nel siero del sangue è ampiamente utilizzata.

Gli enzimi ALT e AST si trovano in quasi tutte le cellule del corpo umano. Tuttavia, il livello più alto dell'enzima ALT si trova nel fegato, quindi il livello di questo enzima funge da marker specifico di danno epatico. A sua volta, AST oltre al fegato (in ordine decrescente di concentrazione) è contenuto nel cuore e nei muscoli scheletrici, nei reni, nel pancreas, nei polmoni, nei leucociti e negli eritrociti [6, 7, 8].

Nel fegato, l'ALT è presente solo nel citoplasma degli epatociti e l'AST è presente nel citoplasma e nei mitocondri. Più dell'80% di AST epatico è rappresentato dalla frazione mitocondriale [6, 7, 8].

Normalmente, la concentrazione plasmatica costante di trans-aminasi riflette un equilibrio tra il loro rilascio dovuto all'apoptosi fisiologica degli epatociti invecchiati e all'eliminazione. Il rapporto della sintesi di AST / ALT nel fegato è 2,5 / 1. Tuttavia, con il normale rinnovo degli epatociti, i livelli plasmatici di AST e ALT sono quasi gli stessi (30-40 U / l) a causa dell'emivita AST più breve (18 ore contro 36 ore per ALT).

Nelle malattie del fegato, l'attività di ALT è il primo e più significativo aumento rispetto a AST. Ad esempio, nell'epatite acuta, indipendentemente dalla sua eziologia, l'attività di aminotransferasi aumenta in tutti i pazienti, tuttavia, il livello di ALT contenuto nel citoplasma prevale, a causa della sua rapida uscita dalla cellula e dell'ammissione al flusso sanguigno. Pertanto, il livello di ALT viene giudicato sull'attività biochimica della malattia epatica. Un aumento dell'indicatore di 1,5-5 volte dal limite superiore della norma indica una bassa attività del processo, 6-10 volte un'attività moderata e più di 10 volte un'alta attività biochimica. L'aumento dell'attività delle transaminasi per più di 6 mesi è un segno biochimico di epatite cronica [6, 7].

Alcuni farmaci (ad esempio l'acido valproico) sono metabolizzati nei mitocondri degli epatociti [9], pertanto solo un aumento isolato dell'AST può essere un marker precoce di epatotossicità da laboratorio.

Oltre alla patologia epatica, l'AST è uno dei primi marcatori di danno al muscolo cardiaco (aumenta nel 93-98% dei pazienti con infarto miocardico a 2-20); la sua specificità non è alta. Il livello di ACT nel siero aumenta di 6-8 ore dopo l'inizio del dolore, il picco cade a 18-24 ore, l'attività diminuisce a valori normali a 4-5 giorni. L'aumento dell'attività enzimatica nelle dinamiche può indicare l'espansione del centro di necrosi, il coinvolgimento di altri organi e tessuti, come il fegato, nel processo patologico [7].

Un eccessivo esercizio muscolare intenso può anche causare un aumento transitorio dei livelli sierici di ACT. Miopatie, dermatomiosite e altre patologie del tessuto muscolare causano un aumento delle transaminasi, principalmente a causa di AST.

Un aumento moderato dell'attività AST (2-5 volte il limite superiore del normale) si osserva nella pancreatite acuta e nell'anemia emolitica.

Nelle forme latenti di cirrosi, di solito non si osserva un aumento dell'attività degli enzimi. Nelle forme attive di cirrosi, un aumento persistente e insignificante delle aminotransferasi è rilevato nel 74-77% dei casi e, di norma, l'attività di AST rispetto a ALT è dominata da due o più volte.

Una diminuzione dell'attività di ALT e AST si verifica quando c'è una carenza di piridossina (vitamina B6), in caso di insufficienza renale e gravidanza.

Le seguenti sono le cause epatiche ed extraepatiche di aumentata attività sierica di aminotransferasi (Tabella 2).

Oltre alla valutazione del livello delle transaminasi, il coefficiente de Ritis è ampiamente utilizzato nella pratica clinica - il rapporto tra AST e ALT (AST / ALT). Normalmente, il valore di questo coefficiente è 0,8-1,33. Va notato che il calcolo del coefficiente de Ritis è consigliabile solo quando AST e / o ALT sono al di fuori dei valori di riferimento.

Nei neonati, il rapporto di AST / ALT di solito supera il 3,0, ma entro il quinto giorno di vita diminuisce a 2,0 e al di sotto.

Nelle lesioni epatiche con distruzione di epatociti, gli aumenti di ALT predominanti, il coefficiente di de Rytis diminuisce a 0,2-0,5. Nelle anormalità cardiache prevale il livello di AST e il coefficiente di de Ryitis aumenta. Tuttavia, per un'accurata diagnosi differenziale, questo coefficiente non è adatto, come spesso con danno epatico alcolico, steatoepatite non alcolica, cirrosi epatica, prevale anche un aumento di AST e il coefficiente di de Rytis è 2.0-4.0 o più. Il valore di questo coefficiente sopra la norma è spesso osservato con ittero ostruttivo, colecistite, quando i valori assoluti di ALT e AST sono piccoli.

1. Nell'epatite virale e cronica acuta, specialmente negli stadi iniziali, l'attività ALT è superiore all'AST (il coefficiente di de Rytis è inferiore a 1,0). Grave danno al parenchima epatico può modificare questo rapporto.

2. Nell'epatite alcolica e nella cirrosi, l'attività di AST è spesso superiore a quella dell'ALT (il coefficiente de Ritis è maggiore di 1,0).

3. Nel MI acuto, l'attività AST è più alta di ALT (il coefficiente di de Rytis è maggiore di 1,5).

Lattato deidrogenasi

I valori di riferimento di LDH per i neonati - fino a 600 U / l, nei bambini da 1 anno a 12 anni di età, attività LDH 115 - 300 U / l, per bambini sopra i 12 anni e negli adulti, il tasso LDH è fino a 230 U / l.

La lattato deidrogenasi (LDH), un enzima glicolitico contenente zinco che catalizza in modo reversibile l'ossidazione del L-lattato in piruvato, è ampiamente distribuita nel corpo umano. La più alta attività LDH si trova nei reni, nel muscolo cardiaco, nei muscoli scheletrici e nel fegato. LDH è contenuto non solo nel siero, ma anche in quantità significative nei globuli rossi, pertanto il siero per la ricerca deve essere privo di emolisi [7].

Durante l'elettroforesi o la cromatografia, è possibile rilevare 5 isoenzimi LDH che differiscono nelle loro proprietà fisico-chimiche. Due isoenzimi sono i più importanti: LDG1 e LDG5. La frazione LDG1 catalizza più attivamente la reazione inversa della conversione del lattato in piruvato. È più localizzato nel muscolo cardiaco e in alcuni altri tessuti che normalmente funzionano in condizioni aerobiche. A questo proposito, le cellule del miocardio con un ricco sistema mitocondriale si ossidano nel ciclo degli acidi tricarbossilici non solo piruvato, formato come risultato del processo di glicolisi che si verifica in esse, ma anche del lattato, che si forma in altri tessuti. La frazione LDH5 catalizza in modo più efficiente la reazione di riduzione diretta del piruvato al lattato. È localizzato principalmente nel fegato, nei muscoli scheletrici. Questi ultimi sono spesso costretti a funzionare in condizioni anaerobiche (con notevole sforzo fisico e affaticamento rapido). Il lattato risultante dal flusso sanguigno entra nel fegato, nel quale viene utilizzato per il processo di gluconeogenesi (risintesi del glucosio), così come il cuore e altri tessuti, dove viene convertito in piruvato e coinvolto nel ciclo dell'acido tricarbossilico (ciclo di Krebs). Qualsiasi danno alle cellule di tessuti che contengono una grande quantità di LDH (cuore, muscolo scheletrico, fegato, globuli rossi) porta ad un aumento dell'attività di LDH e dei suoi isoenzimi nel siero del sangue. Le cause più comuni di aumento dell'attività LDH sono:

1. Malattie cardiache (infarto miocardico acuto, miocardite, insufficienza cardiaca congestizia); in questi casi prevale di solito un aumento dell'attività di LDG1 e / o LDG2.

2. Danno epatico (epatite acuta e cronica, cirrosi epatica, tumori epatici e metastasi), quando l'isoenzima LDG5, LDG2, LDG4 aumenta prevalentemente.

3. Danni al muscolo scheletrico, malattie infiammatorie e degenerative
muscolo scheletrico (principalmente un aumento dell'isoenzima LDG1, LDG2, LDG3).

4. Malattie del sangue associate alla disgregazione delle cellule del sangue: leucemia acuta, anemia emolitica, anemia da carenza di B12, anemia falciforme, nonché malattie e condizioni patologiche accompagnate dalla distruzione delle piastrine (trasfusione di sangue massiva, embolia polmonare, shock, ecc.). In questi casi, può prevalere un aumento dell'attività di LDG2, LDG3.

5. Pancreatite acuta.

6. Malattie polmonari (polmonite, ecc.)

7. Infarto renale.

8. Tumori (livelli elevati di LDH sono osservati nel 27% dei casi di tumori nella fase I e nel 55% dei seminomi metastatici).

Va ricordato che molte malattie del cuore, dei muscoli scheletrici, del fegato e del sangue possono essere accompagnate da un aumento dell'attività sierica totale di LDH senza una netta predominanza di uno qualsiasi dei suoi isoenzimi.

Tabella 3. L'efficacia degli epatoprotettori nella sindrome da citolisi (secondo S. V. Morozov et al., 2011 e N. B. Gubergrits, 2012) [10]

Marcatori biochimici della sindrome citolitica, colestasi.

La sindrome da citolisi o sindrome da integrità dell'infezione da epatociti è causata da una ridotta permeabilità delle membrane cellulari, dalla disintegrazione delle strutture della membrana o dalla necrosi degli epatociti con il rilascio di enzimi nel plasma. Allo stesso tempo, livelli elevati di bilirubina (dovuta a entrambe le frazioni), ALT, AST, LDH5, aldolasi, α-glutatione S-transferasi, ferro, vitamina B12, glutammato deidrogenasi (GlDH), sorbitolo deidrogenasi (SDH), ornithine carbamoyltransferase (OCT). Gli ultimi tre indicatori, essendo enzimi specifici del fegato, tuttavia, non vengono introdotti nella pratica clinica di routine. Il più spesso nella pratica clinica è determinato dall'attività di aminotransferases, comunque, la specificità e la sensibilità di questi indicatori non sono particolarmente alti. L'alanina aminotransferasi (ALT) è un enzima citoplasmatico che catalizza il trasferimento di un gruppo amminico da alanina a α-chetoglutarato per formare acido piruvico e acido glutammico (in presenza di fosfato piridossale). La sua attività è più alta nel fegato, meno nel cuore, muscoli scheletrici, pancreas, milza, polmoni ed eritrociti. L'attività nel siero delle donne è leggermente inferiore rispetto agli uomini. Dato che questo enzima è contenuto nel citoplasma di vari tipi di cellule, il suo livello nel sangue aumenta con una varietà di processi, accompagnato dalla morte cellulare. Nell'epatopatia, l'ALT è un marker più specifico di ACT. Nei casi acuti, l'attività enzimatica sierica può superare i valori normali di 50-100 o più volte. Nell'epatite virale acuta, l'aumento di ALT avviene ancor prima che il quadro clinico si sviluppi nell'8 ° periodo prodromico (5 giorni prima dell'ittero - nel 50% dei pazienti, in 2 giorni - nel 90%). In forma anterica, si alza anche ALT. Nell'epatite cronica (in particolare l'epatite virale C), la correlazione tra il livello di ALT (AST) e la gravità dei cambiamenti morfologici nel fegato non è sempre osservata (con un'elevata attività istologica, i livelli di aminotransferasi rimangono entro valori normali). Il livello di ALT (e, in misura minore, AST) viene giudicato sull'attività biochimica della malattia epatica. Un aumento di 1,5-3 volte il limite superiore della norma indica un'attività minima del processo, 4-10 volte un'attività moderata, più di 10 volte un'alta attività biochimica. A causa del fatto che l'attività di ALT nei cardiomiociti è significativamente inferiore all'attività di ACT, nell'infarto miocardico il livello di ALT aumenta in misura molto minore rispetto a ACT. Con un infarto miocardico non complicato, i livelli di ALT possono essere solo leggermente aumentati o entro il range normale. Un aumento delle ALT sieriche nell'infarto del miocardio può indicare lo sviluppo di congestione epatica. Cause dell'aumento dell'ALT: - necrosi delle cellule epatiche di qualsiasi eziologia (epatite virale, danno epatico tossico, ecc.); - trattamento con farmaci epatotossici (farmaci psicotropi, steroidi anabolizzanti, contraccettivi, salicilati, sulfonamidi, antibiotici, immunosoppressori, farmaci antitumorali, farmaci per l'anestesia); - cirrosi epatica; - cancro del fegato (primario e metastatico); - epatosi grassa e steatoepatite non alcolica (NASH); - ittero meccanico (epatite colestatica secondaria); - alcolismo cronico, malattia epatica alcolica; - pancreatite severa; - ampio infarto miocardico; 9 - miocardite; - insufficienza cardiaca ventricolare destra; - lesioni estese con danni al tessuto muscolare; - miosite; - distrofia muscolare; - shock, ipossia (per esempio, stato asmatico); - gravi ustioni; - malattie emolitiche (con emolisi intravascolare). L'aspartato aminotransferasi (AST) è un enzima citoplasmatico che catalizza il trasferimento di un gruppo amminico dall'acido aspartico all'α-chetoglutarato per formare acidi ossalici e glutammici (in presenza di fosfato piridossale). La più alta attività viene rilevata nel cuore, nel fegato, nei muscoli scheletrici, nel tessuto nervoso e nei reni, meno - nel pancreas, nella milza, nei polmoni. Le cellule sono rappresentate dalle frazioni mitocondriale (2/3) e citoplasmatica (1/3). Nelle persone sane, l'attività ACT è circa 10.000 volte più alta nel miocardio rispetto al siero del sangue. Poiché l'ALT è localizzata nel citoplasma e l'ACT è prevalentemente nei mitocondri, l'AST aumenta in misura minore nelle malattie del fegato rispetto all'ALT. Un aumento significativo di AST indica un danno più grave per l'epatocita. Nell'infarto miocardico, l'AST è uno dei primi marcatori di danno al muscolo cardiaco (aumenta nel 93-98% dei pazienti nel range di 2-20), ma la sua specificità non è elevata. Il livello di ACT nel siero aumenta dopo 6-8 ore dall'esordio del dolore, il picco cade a 18-24 ore, l'attività diminuisce a valori normali a 4-5 giorni. L'aumento dell'attività enzimatica nelle dinamiche può indicare l'espansione del centro di necrosi, il coinvolgimento di altri organi e tessuti nel processo patologico, ad esempio il fegato. 10 I valori di ACT (e talvolta ALT) con distrofia muscolare progressiva e dermatomiosite raggiungono 8 volte il limite superiore dei valori di riferimento (per altri tipi di malattie muscolari, in particolare con una fonte neurogenica, l'attività enzimatica è solitamente entro il range normale). L'embolia polmonare può portare ad un aumento dei livelli di ACT di un fattore 2-3. Un aumento moderato dell'attività (2-5 volte dal limite superiore della norma) è osservato nella pancreatite acuta, nei danni muscolari nelle contusioni, così come nelle malattie gangrena ed emolitiche (l'attività ACT negli eritrociti è circa 15 volte più alta rispetto al siero sanguigno, quindi emolisi intravascolare i globuli rossi provocano un aumento dell'attività dell'ACT). Va notato che gli esercizi muscolari intensi con esercizio eccessivo possono anche causare un aumento transitorio dell'attività ACT nel siero del sangue. Esistono alcune differenze sessuali nel livello dell'attività dell'ACT, l'attività dell'enzima nel siero delle donne è leggermente inferiore rispetto agli uomini. Ragioni per aumentare AST: - infarto del miocardio; - cardiopatia reumatica acuta; - trombosi dell'arteria polmonare; - chirurgia cardiaca, angiocardiografia; - grave attacco di angina; - Epatite di varie eziologie (virali, tossiche, alcoliche); - colestasi; - cancro del fegato (primario e metastatico); - lesioni di muscoli scheletrici; - miopatia; - pancreatite acuta. 11 Spesso nella pratica clinica per la diagnosi differenziale di malattie del fegato e del miocardio, viene utilizzato il coefficiente de Ritis (rapporto tra AST e ALT), che normalmente equivale a 0,8-1,33. Poiché l'ALT è prevalentemente aumentata nelle malattie del fegato, questo coefficiente scende a 0,2-0,5. Nella patologia cardiaca, al contrario, prevale un aumento di AST e il coefficiente de Ritis aumenta. Tuttavia, per una semplice diagnosi differenziale, questo semplice indicatore non è adatto, poiché è spesso in danno al fegato alcolico (epatite alcolica, cirrosi epatica) e steatosi epatica non alcolica che aumenta anche l'AST e il coefficiente di de Rytis è 2.0-4.0 o più. Nei casi gravi di danno epatico, generalmente nella fase terminale dell'insufficienza epatica, l'attività degli enzimi plasmatici può essere normale o addirittura ridotta a causa di una brusca violazione della sintesi degli enzimi da parte degli epatociti. Allo stesso tempo, viene spesso osservata la cosiddetta dissociazione enzimatica bilirubina: livelli normali o ridotti di attività ALT e AST e un aumento del livello di bilirubina. La lattato deidrogenasi (LDH) catalizza l'ossidazione reversibile di L-lattato in piruvato. LDH è un enzima contenente zinco citoplasmatico che si trova in quasi tutti gli organi e tessuti umani, la sua concentrazione all'interno delle cellule è molto più alta rispetto al siero del sangue. La maggiore attività si nota nei reni, nel fegato, nel cuore, nei muscoli scheletrici, nel pancreas, nelle cellule del sangue (diversi tessuti differiscono nella composizione isoenzimatica di LDH). Nei tessuti con metabolismo prevalentemente aerobico (cuore, cervello, reni), gli isoenzimi LDG1 e LDG2 hanno la più alta attività LDH. Nel tessuto polmonare - LDG3. Nei tessuti con un marcato metabolismo anaerobico (fegato, muscolo scheletrico) prevalgono gli isoenzimi LDG4 e LDH5. Nel siero del sangue di una persona in buona salute, tutti e cinque i 12 isoenzimi LDH sono costantemente rilevati. Esiste uno schema in relazione all'attività degli isoenzimi LDH: l'attività di LDG2> LDG1> LDG3> LDG4> LDG5. In patologia, la definizione degli isoenzimi LDH è di importanza clinica: nei bambini l'attività sierica dell'enzima è più elevata che negli adulti; con l'età, l'attività LDH diminuisce gradualmente. L'attività aumentata di LDH in condizioni fisiologiche è osservata dopo intenso sforzo fisico, nei neonati, nelle donne in gravidanza. In patologia, un aumento della LDH può essere osservato nell'infarto miocardico, un moderato aumento di miocardite e insufficienza cardiaca con congestione epatica. Nell'angina e nella pericardite, il contenuto di LDH è di solito nell'intervallo normale. Quasi tutti i casi di emolisi sufficientemente pronunciata causano un aumento della LDH. Un moderato aumento della LDH si osserva nelle malattie del fegato (meno pronunciato rispetto a un aumento delle aminotransferasi), così come in circa un terzo dei pazienti con malattia renale, specialmente in presenza di necrosi tubulare o pielonefrite. L'aumento della LDH sierica si riscontra nella maggior parte dei pazienti con malattie maligne. Valori particolarmente elevati di attività enzimatica sono associati alla malattia di Hodgkin e alle malattie maligne della cavità addominale e dei polmoni. Con la leucemia si osserva un moderato aumento della LDH. Aumentate concentrazioni di enzimi si trovano in pazienti con distrofia muscolare progressiva, specialmente nelle fasi iniziali e intermedie della malattia. Livelli elevati di LDH sono noti per l'embolia polmonare. Aldolasi. L'attività dell'aldolasi (fruttosio-1,6-difosfato-aldolasi) aumenta in molte condizioni patologiche, accompagnata da 13 danni alle cellule e distruzione. La più grande specificità per il danno agli epatociti ha un isoenzima di tipo aldolasi di tipo B, poiché è presente nel corpo solo nel fegato e non è normalmente rilevato nel sangue. Sfortunatamente, la definizione di aldolasi e dei suoi isoenzimi non è stata inclusa nella pratica clinica fino ad oggi. L'alfa-glutatione-S-transferasi è un enzima del sistema glutatione. Nella pratica clinica, la determinazione della sua attività fino ad oggi non è praticamente implementata, nonostante il fatto che il valore diagnostico di questo marker di citolisi sia significativamente più alto di quello delle aminotransferasi. Pertanto, nei pazienti con epatite cronica virale C nello stadio di replicazione attiva con livelli normali di aminotransferasi (e questo è quasi un terzo di tutti i pazienti), α-glutatione-S-transferasi è aumentata, c'era una correlazione con la gravità dei cambiamenti morfologici nel fegato (a differenza di ALT, AST ). Il ferro sierico può essere elevato con la sindrome citolitica, dal momento che il ferro si deposita nell'epatocita. Se il suo livello è aumentato simultaneamente con un aumento di aminotransferasi, allora questo può essere considerato una manifestazione della sindrome citolitica. Se c'è un aumento del ferro nel siero a livello normale di aminotransferasi, allora è necessario cercare un'altra causa (ad esempio emocromatosi primaria, sovraccarico di ferro secondario, ecc.). In questa situazione, è necessario indagare ulteriormente sulla ferrochimica (indicatori di transferrina, ferritina, capacità di legame del ferro insaturo del siero del sangue), calcolare il coefficiente di saturazione della transferrina con il ferro, se necessario, condurre uno studio morfologico del fegato.

sindrome colestasi è dovuto sia una violazione della funzione biliare di epatociti e canalicoli biliari lesione (colestasi intraepatica) e violazione del deflusso di bile epatica e dotti biliari comuni a causa della loro otturazione (colestasi extraepatica). I seguenti cambiamenti biochimici sono caratteristici di entrambe le forme di colestasi: - aumento dell'attività della fosfatasi alcalina, della γ-glutamiltransferasi (GGT) e di alcuni altri enzimi escretori (leucina aminopeptidasi, 5-nucleotidasi, ecc.); - ipercolesterolemia, spesso in combinazione con un aumento del contenuto di fosfolipidi, β-lipoproteine, acidi biliari; - iperbilirubinemia (principalmente dovuta ad un aumento della concentrazione di bilirubina diretta). La fosfatasi alcalina (fosfatasi alcalina) catalizza la rimozione dell'acido fosforico dai suoi composti organici. Situato sulla membrana cellulare ed è coinvolto nel trasporto del fosforo. Gli isoenzimi fosfatasi alcalini si trovano nelle pareti dei dotti biliari (intra ed extraepatici); negli osteoblasti; nella mucosa intestinale; nella placenta e nella ghiandola mammaria in allattamento. Poiché nella pratica clinica viene determinata l'attività totale della fosfatasi alcalina e non degli isoenzimi, il suo aumento non sempre indica un danno al fegato. Per confermare l'origine epatica della fosfatasi alcalina, deve essere aumentata simultaneamente con altri marcatori di colestasi (GGT, leucina aminopeptidasi, ecc.). Le ragioni per l'aumento ALP "fegato" sono colestasi qualsiasi eziologia e localizzazione (intraepatico - epatite, cirrosi; extraepatici - ittero) (. Tetraciclina, acetaminofene, fenacetina, 6-mercaptopurina, salicilati et al), malattia epatica alcolica, fegato povrezhedennye dosaggio cholestatic. Un forte aumento di 15 fosfatodi alcalini può a volte essere considerato un marcatore tumorale (osservato nel 90% dei pazienti con carcinoma epatocellulare primario e nelle metastasi epatiche). Al livello normale di fosfatasi alcalina, la presenza di colestasi è dubbia. La fosfatasi alcalina "dell'osso" è prodotta dagli osteoblasti in luoghi di formazione ossea intensiva (nei bambini, la fosfatasi alcalina è elevata alla pubertà) o riassorbimento (nelle donne in postmenopausa). Aumentando l'attività della fosfatasi alcalina osso-specifica accompagna la guarigione delle fratture, il rachitismo di qualsiasi eziologia, la malattia di Paget, la malattia di Gaucher, alterazioni ossee associate a iperparatiroidismo, sarcoma osteogenico, metastasi tumorali nel midollo, mieloma, malattia di Hodgkin con lesioni ossee. La causa dell'aumento della fosfatasi alcalina dovuta alla frazione intestinale può essere la colite ulcerosa, l'ileite regionale (morbo di Crohn), le infezioni batteriche intestinali, i tumori intestinali. La frazione placentare della fosfatasi alcalina è aumentata con una gravidanza normale (aumento moderato, normalizzazione - alcune settimane o mesi dopo il parto). Con la pre-eclampsia (a causa di danni alla placenta), si osserva un aumento molto pronunciato della fosfatasi alcalina. La bassa attività della fosfatasi alcalina nelle donne in gravidanza è un segno di insufficienza dello sviluppo della placenta. Le donne che assumono farmaci contraccettivi contenenti estrogeni e progesterone possono sviluppare danni colestatici al fegato e, di conseguenza, l'attività di ALP aumenta (a causa della frazione epatica). Altri motivi per aumentare l'attività della fosfatasi alcalina: - ipertiroidismo, - sepsi extraepatica - infezione da citomegalovirus nei bambini - infarto polmonare - un attacco di cuore ai reni - mononucleosi infettiva (la prima settimana di malattia maggiore nella metà dei pazienti), - disturbi del comportamento alimentare (mancanza di calcio e fosfato nella dieta ). 16 Bassi livelli di fosfatasi alcalina osservati in ipotiroidismo, scorbuto, anemia grave, kwashiorkor, ipofosfatemia congenita. La gamma-glutamiltransferasi (GGT) è un enzima microsomiale coinvolto nel metabolismo degli amminoacidi. La più alta attività è osservata nei reni (7000 volte più alti che nel siero), nel fegato (200-500 volte più alto nel siero) e nel pancreas. L'attività GGT secondaria è registrata nell'intestino, nel cervello, nel cuore, nella milza, nella prostata. Nei neonati e nei bambini fino a 6 mesi, a causa delle peculiarità metaboliche, i livelli di GGT sono 2-4 volte più alti rispetto agli "adulti". Dall'adolescenza, i valori di riferimento dell'attività GGT per le donne sono inferiori del 20-25% rispetto agli uomini. Nonostante il fatto che l'attività enzimatica è più alta nei reni, la fonte di attività GGT sierica - sistema prevalentemente epatobiliare, e un aumento dei valori di GGT siero - l'indicatore più sensibile di laboratorio per malattie del sistema epatobiliare (marcatore colestasi in combinazione con altri marcatori). L'attività del siero GGT aumenta in tutte le forme di malattia del fegato. È più elevato nei casi di lesioni ostruttive del fegato (ostruzione intra- o sottopatica delle vie biliari), raggiungendo un aumento di 5-30 volte rispetto ai valori normali. A causa del fatto che GGT è contenuto in microsomi di epatociti, i farmaci del gruppo di induttori dell'ossidazione microsomiale possono stimolare la sua attività. Gli induttori di microsomali epatici includono sonniferi e barriere e altre droghe. 17 Inoltre, l'induzione degli enzimi microsomali epatici può essere osservata nei fumatori, se esposti a insetticidi contenenti cloro come il DDT, e con l'uso costante di basse dosi di alcol (anche senza lo sviluppo di danni alcolici al fegato). Con l'epatite alcolica (in particolare l'epatite alcolica acuta, che si sviluppa sullo sfondo di un'abbuffata di più giorni), il GGT aumenta in misura maggiore rispetto ad altri indicatori di danno epatico. Nella pancreatite acuta e cronica, così come nei casi di malattie maligne del pancreas, l'attività GGT può superare la norma di 5-15 volte. Il GGT non aumenta nelle malattie ossee, durante la gravidanza, nei bambini di età superiore ad 1 anno (cioè quando la fosfatasi alcalina è elevata), pertanto, per la diagnosi di colestasi, è necessario determinare simultaneamente la fosfatasi alcalina e il GGT. Si può osservare un aumento isolato del GGT (senza fosfatasi alcalina): - nelle fasi iniziali del danno epatico tossico (alcol, droghe, droghe, veleni, ecc.); - con danno epatico ipossico (stress ossidativo, ad esempio, chetoacidosi diabetica); - in caso di danno tumorale al fegato (tumore primitivo e metastatico) - i cambiamenti nell'attività del GGT sono osservati prima e sono più pronunciati rispetto all'attività di altri enzimi; - con malattie maligne della ghiandola prostatica (l'attività GGT è alta nella prostata). La 5-nucleotidasi (5-HT) è un enzima presente in molti tessuti (fegato, muscoli, polmone, rene, ghiandola tiroidea). Nel fegato, il 5-HT è più attivo nei dotti biliari, nei sinusoidi e nelle cellule di Kupffer. L'aumento dell'attività è solitamente dovuto alla colestasi. Nella pratica clinica è raramente determinato. 18 Leucina aminopeptidasi (PAH) nelle più alte concentrazioni si trova nel fegato, nei reni e nell'intestino tenue. La sua attività nel siero del sangue aumenta principalmente nelle malattie del pancreas e in tutte le forme di colestasi intraepatica ed extraepatica. Il colesterolo può essere considerato un marker di colestasi solo quando è contemporaneamente aumentato con altri marcatori (bilirubina, fosfatasi alcalina, GGT, ecc.). Con colestasi pronunciata, il suo livello può aumentare fino a 18-25 e anche più alto mmol / l, superando la soglia superiore di determinazione. Un aumento isolato del colesterolo ha altre cause e non è indicativo di colestasi. Allo stesso tempo, il colesterolo è sintetizzato nel fegato e nel caso di grave insufficienza epatocellulare, anche la colestasi pronunciata non è accompagnata da un aumento del colesterolo (e anche il suo declino è spesso notato come parte della sindrome epatodepressiva). Gli acidi biliari sono marcatore affidabile di colestasi qualsiasi eziologia, particolarmente lungo (cirrosi biliare, colangite sclerosante primaria, epatite da farmaci, prolungato ittero ostruttivo, danni al fegato in alcolismo, carcinoma epatocellulare primario, epatite virale, colecistite acuta, colangite e con gli altri.). Un altro motivo per l'aumento della concentrazione di acidi biliari nel sangue può essere il loro uso dall'esterno sotto forma di farmaci (ad esempio, con uno scopo litolitico per la colelitiasi). L'accumulo di acidi biliari nei tessuti è attualmente associato allo sviluppo del prurito nella sindrome colestasi. La sua gravità può essere diversa - da episodica, non vista dal paziente, a grave, invalidante, che porta persino al suicidio (ad esempio, nella cirrosi biliare primitiva del fegato). Sfortunatamente, nella pratica clinica al momento attuale non vengono praticamente utilizzati.


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